Aproximación a la gestión de la diarrea crónica

Enfoque para el manejo de la diarrea crónica por Pankaj Tyagi, Gopal K Sachdev!

Introducción y definición:

La diarrea se define mejor como un aumento de la liquidez o una disminución de la consistencia de las heces generalmente asociadas con el aumento de la frecuencia a más de lo normal. Dado que la frecuencia normal de las deposiciones varía entre los diferentes individuos, es difícil definir un límite superior de la frecuencia normal de los movimientos intestinales en la población general. La diarrea aguda por lo general se resuelve en 2-3 semanas. Cualquier diarrea que dure más de 3 semanas se etiqueta como "Diarrea crónica".

Mecanismos patogenéticos de la diarrea:

Dado que la importante anomalía de las heces en la diarrea es un aumento en la cantidad de agua contenida en las heces, siempre existe alguna anomalía en la absorción o la secreción de agua en la luz intestinal. Normalmente, 9 L de líquido entran en el tracto GI todos los días.

a. 2 l por ingestión directa

segundo. 1 l como saliva

do. 2L como jugo gástrico

re. 4L como secreciones biliares, pancreáticas y de intestino delgado.

Al pasar por el intestino delgado, se reabsorben 4 a 5 l de líquido en el yeyuno y 3 a 4 l en el íleon; 800 ml se absorbe en el colon. Así, en general, aproximadamente 200 ml / día se excreta en las heces. Un aumento en la fluidez de las heces puede ocurrir debido a la función alterada del intestino delgado o grueso. Clínicamente es relativamente más fácil averiguar si la diarrea es de origen intestinal pequeño o grande. Por lo tanto, es mejor clasificar las causas de la diarrea crónica en función de la disfunción del intestino delgado o grueso.

Fisiopatología:

Diarrea del intestino delgado:

Las funciones importantes del intestino delgado son:

a. Digestión y absorción de nutrientes (proteínas, carbohidratos, lípidos).

segundo. Absorción de agua y electrolitos.

La digestión de los alimentos, aunque ocurre en el intestino delgado, es ayudada por la secreción de la bilis del hígado y las secreciones pancreáticas. Normalmente, los procesos integrados de digestión y absorción comprenden una fase luminal en la que las grasas, proteínas y carbohidratos de la dieta se hidrolizan y solubilizan, principalmente por las secreciones pancreáticas y biliares; una segunda fase o fase mucosa en la que se produce la hidrólisis terminal de carbohidratos y péptidos y se procesan las grasas y luego se envasan para la exportación celular; y finalmente, una fase de eliminación, en la que los nutrientes absorbidos entran en la circulación vascular o linfática.

Los mecanismos que pueden conducir a diarrea debido a anomalías del intestino delgado son:

a. Carga osmótica excesiva en el intestino que conduce a un exceso de líquido en la luz

segundo. Debido a la secreción del fluido isotónico en el intestino.

do. Mayor motilidad del intestino.

re. Aumento de la exudación de líquido en el intestino.

Clínicamente es el primer mecanismo, solo o en combinación con otros mecanismos, es responsable de la aparición de diarrea crónica de origen intestinal pequeño.

Diarrea del intestino grueso:

Las funciones importantes del intestino grueso son:

a. Absorción de agua y electrolitos extra del contenido luminal, lo que hace que las heces sean más sólidas.

segundo. Secreción de mucosidad que lubrica el paso de las heces.

Así, los mecanismos comunes de diarrea de origen intestinal grande son:

a. Disminución de la absorción de agua y electrolitos.

segundo. Motilidad alterada

do. Exudación excesiva de líquido de la mucosa inflamada del colon

Enfoque diagnóstico a los pacientes:

Cuando se enfrentan a un paciente de 'Diarrea crónica', se deben responder las siguientes preguntas: A. ¿Es la diarrea de origen intestinal grande o pequeño?

Las características clínicas que son útiles para diferenciar estos dos tipos de diarrea son las siguientes:

B. ¿Cuál es la causa de la diarrea del intestino delgado?

Siempre que hay una enfermedad orgánica del intestino delgado, casi siempre hay una mala absorción que produce diarrea osmótica. Junto con esto, hay elemento de hipersecreción y motilidad alterada.

En la mayoría de las enfermedades del intestino delgado asociadas con la inflamación activa, la mala absorción es el mecanismo predominante involucrado, mientras que la exudación contribuye muy poco a la causa de la diarrea.

El término diarrea secretora se refiere a la diarrea causada por el transporte anormal de iones en las células epiteliales intestinales. El mecanismo secretor funciona principalmente en la diarrea aguda, mediada por varias entero-toxinas.

Rara vez hay diarrea crónica secretora que puede estar mediada por:

a. Drogas, por ejemplo, abuso de laxantes, aminosahcylates utilizados para la enfermedad inflamatoria intestinal.

segundo. Malabsorción de sales biliares debido a enfermedad ileal terminal / desconjugación en el síndrome de sobrecrecimiento bacteriano.

do. Rara vez puede haber un tumor productor de hormonas, p. Ej. VlPoma, productos de células inflamatorias de neuropéptidos.

La prueba clínica que puede diferenciar entre diarrea osmótica y secretaria es que el ayuno detiene la diarrea osmótica mientras persiste la diarrea secretora. Además, el análisis de heces revela que en la diarrea osmótica un espacio osmótico que es 2 × (Na + K) es mucho menor que 290 mOsm \ kg, la osmolalidad del líquido fecal cuando sale del recto. Por otro lado, en la diarrea secretora, la osmolalidad de las heces se puede explicar principalmente por Na, K y los aniones acompañantes, y la brecha osmótica es, por lo tanto, pequeña.

En un pequeño número de pacientes, el aumento primario de la motilidad puede ser responsable de diarrea crónica leve a moderada, que generalmente persiste durante 48 horas. de ayuno. La motilidad GI anormal se mantiene ampliamente como una causa potencial de diarrea, la motilidad anormal puede causar diarrea leve a moderada (pesos fecales generalmente de menos de 800 g / día), que pueden persistir durante 48 horas. Periodo de ayuno.

La motilidad mejorada probablemente se traduce en diarrea al impulsar el bolo como líquido rápidamente a través del intestino, lo que disminuye el tiempo de contacto de este líquido con las células epiteliales absorbentes (un proceso a veces denominado "apuro intestinal").

Algunas enfermedades diarreicas crónicas que son posibles o probablemente causadas principalmente o en parte por la hipertilidad son:

a. Hipertiroidismo

segundo. Neuropatía autonómica diabética

do. Postvagotomía y postcolecistectomía.

re. Resección ileal

mi. Carcinoma medular de la tiroides

F. Síndrome carcinoide maligno

Las dos últimas causas son muy poco frecuentes y en las otras causas, una buena historia clínica generalmente proporciona el diagnóstico.

¿Cuál es la causa de la diarrea osmótica?

El síndrome de mala absorción (MAS) es la causa de la diarrea osmótica en la mayoría de los casos (excepto el abuso crónico de laxantes osmóticos). El síndrome de mala absorción se define como el fracaso de la absorción de al menos dos nutrientes.

a. MAS puede ser debido a

segundo. Enfermedad de la mucosa

do. Enfermedad pancreática

re. Síndrome de sobrecrecimiento bacteriano

mi. Enfermedad hepatobiliar

F. Postquirúrgica, por ejemplo, post gastrectomía, cirugía de úlcera péptica

¿Está presente la mala absorción?

Las pruebas utilizadas para la confirmación de MAS son:

Macro-Nutrientes MAS:

(a) Excreción de grasa fecal: la excreción normal de grasa en 24 horas es de 6-7 g (6% de la ingesta). La excreción es mucho mayor en la enfermedad pancreática que en la enfermedad del intestino delgado porque la lipasa es producida únicamente por el páncreas.

(b) El principio de la prueba de D-xilosa de la prueba es que este azúcar pentosa es absorbida pasivamente por el intestino delgado proximal, no se metaboliza en el cuerpo y se excreta sin cambios por el riñón. Normalmente, más del 20% se excreta en la orina en las primeras 5 horas de ingestión. La prueba anormal es indicativa de malabsorción debido a una enfermedad del intestino delgado.

Micro-Nutrientes MAS:

(a) Suero calcio, zinc, magnesio, folato y hierro; los valores más bajos de estos minerales se pueden encontrar en varios trastornos de malabsorción.

(b) Prueba de Schilling para la absorción de vitamina B ₁₂ .

¿Cuál es la causa de la mala absorción?

(una) Diagnóstico de la enfermedad del intestino delgado:

(1) Estudios de contraste de bario (seguimiento de la ingesta de bario y enteroclisis), los signos no específicos de malabsorción observados en el estudio Ba MFT son la floculación del bario y la fragmentación y segmentación. Los estudios también pueden mostrar anomalías morfológicas, por ejemplo, estenosis, fístulas, bucles ciegos, etc.

(2) Biopsia del intestino delgado (yeyuno / duodenal distal): se debe tomar una biopsia en todos los casos de diarrea del intestino delgado. La enfermedad diagnosticada en la biopsia se presenta en la tabla 1.

(segundo) Diagnóstico de la pancreatitis crónica:

I. Pruebas de función pancreática:

a. prueba de secretina

segundo. prueba de bentiromida

do. prueba de pancreolauril

re. prueba de comida de lundh

mi. prueba de doble schilhng

II. Pruebas de morfología pancreática:

a. Abdomen simple de rayos X para la calcificación pancreática

segundo. Tomografía computarizada abdomen

do. CPRE (colangio-pancreatografía retrógrada endoscópica)

re. MRCP (resonancia magnética colangio-pancreatography)

¿Es una causa pancreática o de intestino delgado de mala absorción?

Los puntos diferenciadores entre estos dos son los siguientes:

(c) Síndrome de sobrecrecimiento bacteriano:

Las pruebas para el crecimiento excesivo de bacterias son:

a. Cultivo de aspirado intestinal.

segundo. prueba de aliento de ácido glicocólico

do. "C prueba de aliento con xilosa

re. Prueba de aliento de hidrógeno en glucosa.

¿Cuál es la causa de la diarrea del intestino grueso?

La diarrea del intestino grueso generalmente se debe a una motilidad alterada (síndrome del intestino irritable) o a un aumento de la exudación del colon inflamado (colitis) que puede ser infecciosa o no infecciosa. Las características de las heces en la diarrea colónica son volumen pequeño, acuoso, mezclado con moco con o sin sangre fresca o alterada.

Síndrome del intestino irritable:

Se caracteriza por diarrea asociada con la plenitud abdominal, sensación de evacuación incompleta de las heces y mucosa colónica normal

Colitis:

La inflamación del intestino grueso conduce a la formación de una gran cantidad de exudado en forma de moco y sangre. El intestino grueso también es un lugar de absorción de líquidos (aproximadamente 800 ml / día). Cualquier inflamación de la mucosa colónica también dificulta la absorción de líquidos y, por lo tanto, contribuye a la diarrea. Además, la inflamación también se asocia con un aumento de la motilidad del colon. La diarrea crónica debida a colitis puede ser causada por

(i) Causas infecciosas:

a. Tuberculosis

segundo. Esquistosomiasis

do. Campylobacter y Yersinia (generalmente diarrea aguda)

(ii) No infeccioso:

a. Enfermedad inflamatoria intestinal

segundo. colitis microscópica y colágena

do. colitis isquémica

re. colitis por radiación

mi. diverticulitis

F. medicamentos (AINE, oro, penicilamina, salicilatos)