Actualización de la EPOC: problemas clínicos clave
Actualización de la EPOC: problemas clínicos clave: ¡CME de Medscape en la red!
Este artículo proporciona una descripción general de la actualización de la EPOC y sus problemas clínicos clave. La EPOC es un problema de salud cada vez más importante en los Estados Unidos.
Introducción:
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es un problema de salud cada vez más importante en los Estados Unidos, que afecta a hasta 15 millones de personas. Casi el 90% tiene un componente de su enfermedad caracterizada por bronquitis crónica y muchos tienen la combinación de enfisema y bronquitis crónica.
Aunque la tasa de mortalidad asociada con otras afecciones comunes, como la enfermedad coronaria y el accidente cerebrovascular, ha disminuido en los últimos 20 años, la tasa de mortalidad por EPOC en realidad ha aumentado. Ahora es la cuarta causa de muerte en los Estados Unidos.
EPOC y asma:
Clínicamente, la EPOC y el asma son entidades distintas. Sin embargo, en muchos pacientes, hay una superposición significativa entre las 2 enfermedades. Por lo tanto, los pacientes con EPOC en realidad pueden ser muy sensibles a los broncodilatadores inhalados con respecto a la función de las vías respiratorias. Por otro lado, muchos asmáticos son fumadores crónicos y tienen un componente adicional de bronquitis crónica a su enfermedad. Como resultado, es importante separar el asma y la EPOC patológica y fisiológicamente.
Fisiológicamente, las 2 enfermedades se pueden separar por la respuesta del paciente a los agonistas beta. Los asmáticos deberían tener una mejora de más del 12 por ciento en la función pulmonar después de la administración de beta-agonistas, mientras que se cree que los pacientes con EPOC son relativamente poco sensibles a los beta-agonistas.
Sin embargo, a medida que la investigación de la EPOC ha progresado, muchos de estos pacientes demostraron una respuesta broncodilatadora relativamente buena. Por lo tanto, la capacidad de difusión parece ser importante para separar las enfermedades lo mejor posible. Los individuos asmáticos tendrán una capacidad de difusión relativamente normal o alta y los pacientes con EPOC una capacidad de difusión baja.
El tabaquismo es el principal factor de riesgo para la EPOC, ya que aproximadamente el 90% de los pacientes tienen este historial. Esto es importante, ya que dejar de fumar detendrá la disminución acelerada de la función pulmonar y devolverá la tasa de disminución a una tasa normal, aunque a un nivel más bajo de la función pulmonar. Para el asma, los principales factores de riesgo son los padres (si una madre tiene asma, el riesgo del niño aumenta 7 veces) y la atopia (un aumento de 3 a 5 veces). La infección, el medio ambiente y la nutrición desempeñan un papel menor en ambas enfermedades.
La inflamación de las vías respiratorias desempeña un papel importante tanto en la EPOC como en el asma. En la EPOC, la inflamación de las vías respiratorias es un factor patógeno que induce la producción crónica de esputo, la destrucción del parénquima y la disminución de la función pulmonar secundaria a la obstrucción de las vías respiratorias.
Este proceso está fuertemente relacionado con el humo del cigarrillo primario o de segunda mano. El asma se considera un trastorno inflamatorio crónico y desempeña un papel patógeno de una manera diferente. Debido a la importancia de la inflamación en ambas condiciones, es útil cuantificar los cambios inflamatorios en estas 2 enfermedades.
Los estudios han demostrado que la inflamación de los tejidos es diferente en las 2 enfermedades. Se ha comparado la inmunohistoquímica de las biopsias bronquiales en sujetos control no fumadores con función pulmonar normal, sujetos asmáticos no fumadores con función pulmonar normal y en pacientes con EPOC. En la condición de referencia, generalmente es posible distinguir entre la patología de la EPOC y el asma. Tanto en el asma como en la EPOC, hay un aumento en el número de linfocitos T.
En los pacientes con EPOC, el linfocito T es CDS positivo y esto se asocia con un mayor número de macrófagos con un aumento de la expresión de moléculas de adhesión vascular, así como de neutrófilos. En el asma, el aumento de los linfocitos T activados (CD4) se asocia con un mayor número de eosinófilos y mastocitos. Por lo tanto, en la línea de base, la inflamación es importante tanto en el asma como en la EPOC, pero se expresa de manera diferente.
Durante las exacerbaciones agudas de ambas enfermedades, es interesante observar que el aumento de eosinófilos en el tejido pulmonar. Sin embargo, el aumento de los eosinófilos en el asma se asocia con un aumento de la expresión de interleucina (IL) -5, mientras que para la EPOC, la IL-5 no aumenta y, por lo tanto, el aumento del número de eosinófilos se produce por un mecanismo diferente.
Después del cese de la exposición a diversos estímulos, el asma y la EPOC pueden reaccionar de manera diferente. En el asma, los cambios agudos son al menos parcialmente reversibles, si no totalmente, pero menos en la EPOC. La información sobre la línea de base, la exacerbación y el estado posterior a la exposición se basan principalmente en el análisis del tejido de la vía aérea proximal. Es importante que los estudios futuros analicen la participación de las vías aéreas periféricas.
Diagnóstico de la EPOC:
La mayoría de los pacientes con EPOC tienen un fuerte historial de tabaquismo. Sin embargo, ciertas personas pueden tener un fuerte historial de humo de segunda mano o ningún historial de exposición al cigarrillo. En el último grupo, deben considerarse ciertos problemas genéticos, como la deficiencia de alfa 1 antitripsina. Los antecedentes de sibilancias o bronquitis infantiles, tos ferina, atopia, neumonía o tuberculosis no excluyen el diagnóstico de EPOC, pero sugieren diagnósticos alternativos.
El examen de los pacientes con EPOC leve suele ser negativo. Los pacientes con enfermedad moderada o síntomas respiratorios pueden parecer relativamente normales, o puede haber sibilancias o roncus con características de sobreinflación. El grado de obstrucción de la vía aérea no se puede predecir a partir de síntomas o signos. En pacientes con enfermedad más severa, lo siguiente puede estar presente (pero ninguno es suficiente para descartar la necesidad de una confirmación objetiva)
a. Signos de sobreinflación crónica.
segundo. Rhonchi
do. Pérdida de peso (menor peso asociado con disminución de la función pulmonar);
re. Cianosis
mi. Alteración mental si PC02 es alta.
F. Pedal de edema indicando cor pulmonale y
sol. Aumento de la presión venosa yugular.
La evaluación de laboratorio incluye pruebas métricas de Spiro que muestran la proporción del volumen espiratorio forzado (FEV 1 ) / capacidad vital forzada (FVC) en menos del 70%. La capacidad de difusión suele ser inferior al 70% del nivel previsto. Las radiografías de tórax muestran signos de hiperinflamación y atenuación vascular. La radiografía también puede revelar hipertensión pulmonar y bullas enfisematosas significativas. La evaluación de la polisomnografía se debe ordenar si se cree que existe alguna posibilidad de apnea del sueño u otros trastornos del sueño.
Gestión de la EPOC:
Las declaraciones de consenso nacional e internacional sobre el manejo de la EPOC no han sido tan frecuentes como para el asma, informó Timothy D. Bigby, MD, profesor asociado de medicina en la Universidad de California en San Diego y jefe de la Sección de Cuidados Pulmonares y Cuidados Críticos en Veteranos Sistema de Atención Sanitaria de San Diego.
Sin embargo, las sociedades torácicas de Canadá, Europa y Estados Unidos han elaborado declaraciones de consenso sobre la gestión de la EPOC. Estas pautas muestran similitudes pero también diferencias interesantes. Si bien los efectos a largo plazo en los resultados de salud de la aplicación de estas directrices siguen siendo inciertos, existe un nivel de acuerdo tranquilizador con respecto a la recomendación de intervenciones terapéuticas.
Las pautas de tratamiento de la EPOC de la American Thoracic Society incluyen lo siguiente:
a. Gestión ambulatoria
segundo. Dejar de fumar
do. Terapia de drogas
re. Oxígeno a largo plazo
mi. Rehabilitación
F. Prevención; la vacuna neumocócica, vacuna neumocócica 23-valente (Pneumovax, Merck)
sol. Manejo de pacientes hospitalizados
h. Cirugía
yo. Consideraciones adicionales sobre el sueño, la nutrición y los viajes.
j. Los pasos del tratamiento son los siguientes:
k. Beta-agonistas según sea necesario
l Ipratropium más beta-agonistas (la combinación de beta-agonistas e ipratropium parece ser más efectiva que cualquiera sola)
metro. Agregue teofilina y / o beta-agonistas de acción prolongada
norte. Considerar medicación mucocinética.
o. Considere los esteroides orales (controle la eficacia; si no se observa ningún efecto, se indica el cese para evitar un aumento de los efectos adversos de la medicación)
El uso de esteroides en la EPOC aún es controvertido, pero debe considerarse si hay un componente reversible presente. Los esteroides orales parecen ser beneficiosos para las exacerbaciones agudas que dan una mejoría más rápida en el FEV1 y menos recaídas. El uso de programas de autocontrol, como los que se usan para el asma, está aumentando y puede tener algún beneficio.
La rehabilitación pulmonar ha sido la "columna vertebral" de la terapia de la EPOC durante décadas. Muchos estudios se han realizado sobre rehabilitación y EPOC con efectos estadísticos y clínicos importantes, señaló Andrew L. Ries, MD, MPH, profesor de medicina en la Universidad de California en San Diego. Las mejoras en la calidad de vida, así como la disminución de los síntomas respiratorios, son objetivos generales en diferentes tipos de estándares de gestión. En la EPOC, el solo tratamiento con medicamentos deja a muchos pacientes que experimentan un déficit funcional y una calidad de vida deficiente.
La disnea y la intolerancia al ejercicio son síntomas importantes si no se lleva a cabo ningún programa de rehabilitación. Estos pacientes requieren un programa de atención integral y multidisciplinario para aliviar los síntomas y lograr actividades diarias óptimas. En la EPOC, el desgaste muscular periférico contribuye significativamente a la disnea y la limitación del ejercicio.
A medida que se refinan las técnicas de investigación, no solo disminuye la experiencia de disnea y aumenta la capacidad de ejercicio con la rehabilitación, sino que también se observa una mejoría en el metabolismo muscular sobre una base bioquímica. La rehabilitación incluye la evaluación nutricional, así como el entrenamiento físico.
La cirugía de reducción del volumen pulmonar (LVRS) es una intervención relativamente nueva que no se ha demostrado satisfactoriamente que sea eficaz en una relación riesgo / beneficio. Otto Brantigan, MD, originó una cirugía de reducción en los años cincuenta. Recientemente, con la mejora de las técnicas quirúrgicas y anestésicas, ha habido un renovado interés en un enfoque quirúrgico para el tratamiento del enfisema. Los procedimientos para la LVRS incluyen la extirpación de grandes ampollas (bullectomía) y la resección del tejido pulmonar.
Estas operaciones apuntan a una reducción del 20% al 30% del volumen pulmonar y generalmente se realizan mediante un procedimiento abierto con grapado de las unidades enfisematosas. También se usa la resección con láser, pero no parece tener tan buenos resultados con el toracoscopio como una reducción abierta.
Los mecanismos de los resultados beneficiosos en la LVRS se han atribuido al aumento del retroceso elástico, la corrección del desajuste de la profusión de la ventilación, la mejora de la eficacia de la musculatura respiratoria y la mejora del llenado del ventrículo derecho. Sin embargo, quedan preguntas sobre LVRS. Estos incluyen la duración de los efectos beneficiosos, la seguridad y el costo.
El Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre y la Administración de Financiación de la Atención Médica han respondido a la demanda de mayor acceso e información sobre el LVRS mediante la financiación de un estudio controlado por el LVRS a nivel nacional. El estudio de 7 años, el Ensayo Nacional de Tratamiento de Enfisema (NETT), actualmente está asignando al azar a pacientes a LVRS o terapia médica estándar para la EPOC.
Al final de la prueba, la utilidad, los efectos adversos y los costos de LVRS deben ser evidentes. Idealmente, esta investigación también proporcionará una base para predecir mejor aquellos pacientes que responderán a la cirugía y aquellos que no.
