Enfermedades renales en el riñón humano: características clínicas y tratamiento
Enfermedades renales en el riñón humano: características clínicas y tratamiento
Glomérulo y lesiones glomerulares:
El glomérulo es una red capilar modificada. La tasa de filtración glomerular (GFR) depende del flujo sanguíneo glomerular, la presión de ultrafiltración y el área de la superficie.
El tono arteriolar aferente y eferente controla el flujo sanguíneo y la presión de ultrafiltración. El área de superficie de filtración depende de la contractilidad de las células meníngeas. La barrera de filtración glomerular está compuesta por endotelio glomerular fenestrado, membrana basal y procesos del pie y diafragmas de hendidura de células epiteliales viscerales (podocitos). Las características de carga fisicoquímica y electrostática de la barrera de filtración glomerular normalmente impiden la filtración de la mayoría de las proteínas plasmáticas y de todas las células sanguíneas.
La lesión de glomérulo por cualquier medio da como resultado una filtración glomerular deteriorada y / o la aparición inapropiada de proteínas plasmáticas y células sanguíneas en la orina. Las enfermedades glomerulares se denominan "primarias" cuando la patología de la enfermedad se limita al riñón y las características sistémicas (como edema, hipertensión y síndrome urémico) se deben a la disfunción glomerular.
Generalmente, pero no siempre, el término primario es sinónimo del término 'idiopático'. Las enfermedades glomerulares se denominan "secundarias" cuando las enfermedades glomerulares forman parte de un trastorno multisistémico. En general, el término "agudo" se refiere a la lesión glomerular que se produce durante días o semanas.
El término "subagudo" o "rápidamente progresivo" se refiere a la lesión glomerular durante semanas o algunos meses. El término "crónico" se refiere a la lesión glomerular durante muchos meses o años. Cuando la lesión afecta a menos del 50 por ciento del glomérulo, se dice que es "focal" y cuando se afecta a más del 50 por ciento de los glomérulos, se dice que la lesión es "difusa". El término "segmentario" se usa cuando la lesión involucra parte del mechón glomerular. El término "global" se utiliza cuando la lesión afecta a casi todo el mechón glomerular.
El término "proliferativo" denota un aumento en el número de células glomerulares, que puede deberse a la infiltración de leucocitos, o la proliferación de células glomerulares residentes. La proliferación de células glomerulares residentes se denomina "intracapilar o endo capilar" cuando se refiere a células endoteliales o mesangiales. La proliferación de células glomerulares residentes se llama "extracapilar" cuando se refiere a células en el espacio de Bowman.
Una media luna es una colección de células en forma de media luna en el espacio de Bowman. Una media luna suele estar compuesta por células epiteliales parietales proliferantes y monocitos infiltrantes. El término "membranoso" se aplica a la glomerulonefritis dominada por la expansión de la membrana basal glomerular (GBM) por depósitos inmunes. La esclerosis se refiere a un aumento en la cantidad de material extracelular no fibrilar homogéneo del mismo aspecto ultraestructural y composición química que el GBM y la matriz mesangial. El término 'fibrosis' se refiere a la deposición de colágenos tipo I y tipo III. La fibrosis es comúnmente una consecuencia de la curación de crecientes o inflamación tubulointersticial.
Mecanismos inmunes de las enfermedades renales:
Las enfermedades renales mediadas por inmunidad son las causas más comunes de la enfermedad renal en etapa terminal (ESRD).
El daño inmunitario del riñón puede ocurrir a través de los siguientes mecanismos:
1. Los complejos inmunes circulantes (CIC) se depositan en los glomérulos y conducen a daño glomerular.
2. Formación de complejos inmunes in situ en el glomérulo y posterior daño glomerular.
3. Daño renal a través de anticuerpos citoplasmáticos anti-neutrófilos (ANCA).
4. Daño renal mediado por células T
Daño renal por CICs:
Los CIC en la circulación son efectivamente eliminados por las proteínas del complemento. Sin embargo, los AIC pueden depositarse en los glomérulos de los riñones, los vasos sanguíneos pequeños o la membrana sinovial de las articulaciones y causar glomerulonefritis, vasculitis y artritis, respectivamente. Las razones detrás de la deposición de los CIC en estos sitios son desconocidas. Los complejos inmunes depositados conducen a la activación del sistema del complemento y dan como resultado la acumulación de células inflamatorias en el sitio de deposición; y los mediadores liberados por las células inflamatorias dañan los tejidos en el sitio de deposición del complejo inmune y dan como resultado una enfermedad.
La deposición de CIC en el riñón da como resultado las siguientes enfermedades humanas:
yo. Nefritis por enfermedad del suero
ii. Glomerulonefritis crioglobulinémica
iii. Glomerulonefritis postinfecciosa
iv. Nefritis lúpica
Formación in situ de complejos inmunes en el riñón:
Los anticuerpos en la circulación se unen a los antígenos en el riñón y forman complejos inmunes in situ en el riñón: 1. Los antígenos que son intrínsecos al riñón (por ejemplo, el antígeno de colágeno de tipo II de la GBM) se unen a los anticuerpos circulantes y se forman in situ Complejos inmunes.
2. Los antígenos que se siembran en el riñón se unen con anticuerpos circulantes y forman complejos inmunes in situ.
Los estudios de microscopía de inmunofluorescencia directa (DIFM) revelan dos patrones de tinción inmunofluorescente de anticuerpos en el GBM.
1. Tinción inmunofluorescente lineal de GBM o membrana basal tubular (p. Ej., Tinción inmunofluorescente de antígeno intrínseco de GBM por anticuerpos de membrana basal anti-glomerular).
2. La tinción de inmunofluorescencia granular de GBM sugiere la presencia de un antígeno discontinuo en el GBM (por ejemplo, los antígenos que se depositan en el riñón).
Daño renal a través de anticuerpos antimicrófilos citoplásmicos (ANCA):
Hay dos tipos de ANCA, ANCA citoplásmica (cANCA) y ANCA perinuclear (pANCA). La granulomatosis de Wegener, el síndrome de Churg-Strauss y la poliangitis microscópica son enfermedades sistémicas de vasculitis asociadas con la presencia de ANCA. Se desconoce el papel preciso de las ANCA en la patogénesis de la vasculitis en estas enfermedades.
Se sugiere que las ANCA causen vasculitis por los siguientes mecanismos:
yo. Los antígenos diana (mieloperoxidasa y proteinasa 3) de los ANCA son moléculas en el citoplasma de los neutrófilos. La estimulación de los neutrófilos por las citocinas puede dar lugar a la expresión de antígenos diana citoplásmicos en las membranas citoplásmicas de neutrófilos. (La causa y el mecanismo de la estimulación con citoquinas de los neutrófilos y la expresión de mieloperoxidasa y proteinasa-3 en la membrana citoplásmica no se conocen. Se cree que las infecciones virales son responsables de la estimulación de citoquinas de los neutrófilos). con la mieloperoxidasa o los antígenos de proteinasa-3 expresados en la superficie de los neutrófilos puede llevar a la adhesión de los neutrófilos a las células endoteliales y la desgranulación de los neutrófilos que puede provocar reacciones inflamatorias.
Lesión renal mediada por linfocitos T:
Los estudios en modelos animales de nefritis tubulointersticial sugieren que las células T pueden participar en la patogenia de la nefritis. Las cepas de ratones genéticamente susceptibles desarrollan una forma mediada por células de nefritis tubulointersticial 6 a 7 semanas después de la inmunización con membrana tubulointersticial de conejo (TBM). Los ratones inmunizados desarrollan tanto anticuerpos anti-TBM como linfocitos T anti-TBM. La transferencia de las células T (pero no el suero) de los ratones inmunizados a ratones no inmunizados da como resultado el desarrollo de enfermedad renal en los ratones no inmunizados.
Enfermedad del basamento antiglqmerular:
La enfermedad del basamento antiglomerular (anti-GBM) es una enfermedad autoinmune rara en la que los autoanticuerpos circulantes se dirigen contra un antígeno (colágeno de tipo IV) normalmente presente en la membrana basal glomerular (GBM) e inducen RPGN y GN crescentic. El síndrome nefrítico agudo es raro. 50 a 70 por ciento de los pacientes con enfermedad anti-GBM desarrollan hemorragia pulmonar. El complejo clínico de la nefritis anti-GBM y la hemorragia pulmonar se conoce comúnmente como "síndrome de Goodpasture".
Además del síndrome de Good pasture, la insuficiencia renal y la hemorragia pulmonar se presentan en una variedad de afecciones, que incluyen:
yo. Insuficiencia cardíaca grave complicada por edema pulmonar (a menudo teñido de sangre) y azotemia prerrenal.
ii. Insuficiencia renal por cualquier causa complicada por hipervolemia y edema pulmonar.
iii. Vasculaturas mediadas por complejos inmunes (como LES, HSP y crioglobulinemia).
iv. Vasculitis de Pauci inmune como la granulomatosis de Wegener y la poliarteritis nodosa.
v. Infecciones como la enfermedad del legionario.
vi. Trombosis venosa renal con embolismo pulmonar.
Por lo tanto, la detección de anticuerpos anti-GBM en un paciente con insuficiencia renal y hemorragia pulmonar es esencial para hacer un diagnóstico de enfermedad anti-GBM.
El dominio no colágeno C-terminal (NCI) de la cadena alfa-3 del colágeno de tipo IV es el antígeno diana de la enfermedad anti-GBM y este dominio se conoce como "epítopo de Goodpasture". El epítopo de Goodpasture se expresa preferentemente en las membranas basve alveolares glomerulares y pulmonares.
Anti-GBM GN representa el 20 por ciento de los casos de GN rápidamente progresivos en adultos y menos del 10 por ciento de estos casos en niños. Si no se trata, los pacientes mueren generalmente por insuficiencia renal.
La enfermedad puede ocurrir a cualquier edad. Sin embargo, se observa una distribución bimodal, con picos a los 30 años de edad y 60 años de edad. El síndrome del buen pasto generalmente ocurre en hombres jóvenes (de 5 a 40 años de edad) y la proporción de hombres y mujeres es de 6: 1. Los pacientes que se presentan durante el segundo pico en la sexta década rara vez tienen hemorragia pulmonar.
Patogenesia:
Se desconoce el desencadenante de la pérdida de tolerancia al epítopo de Goodpature. Puede haber una predisposición genética, como lo sugiere la asociación de la enfermedad con HLA-DRw2. Los anticuerpos anti-GBM se unen a GBM, lo que conduce a la activación del complemento y al posterior reclutamiento de leucocitos, lo que da como resultado una GN proliferativa necrotizante, rotura de la pared capilar glomerular, fuga de fibrina al espacio de Bowman y formación de la media luna. En los pulmones, una secuencia similar de eventos altera la pared capilar alveolar y causa hemorragia pulmonar.
La enfermedad puede ser provocada por la exposición a toxinas inhaladas (hidrocarburos, vapores de gasolina) o infecciones. Los fumadores tienen más probabilidades de desarrollar hemorragia pulmonar que los no fumadores.
Características clínicas:
La mayoría de los pacientes con enfermedad anti-GBM presentan enfermedad sistémica y nefritis aguda o afectación pulmonar. Algunos pacientes pueden presentar las tres características. La afectación pulmonar puede preceder a la aparición de GN por varios años o puede desarrollarse después de la detección de afectación renal.
yo. Los pacientes tienen fiebre de bajo grado, dolor de cabeza, anorexia, malestar, vómitos, pérdida de peso y fatiga.
ii. Los síntomas de afectación renal incluyen hematuria, oliguria y edema. La hipertensión es inusual y ocurre en menos del 20 por ciento de los casos.
iii. Los síntomas de afectación pulmonar incluyen dificultad para respirar, tos y expectoración de esputo que va desde el esputo veteado hasta la hemoptisis masiva. La hemoptisis puede ir precedida por una sensación de calor dentro del tórax.
iv. Aproximadamente, el 30 por ciento de los pacientes son ANCA positivos a veces durante la enfermedad y tales pacientes pueden tener erupciones cutáneas pruriginosas y artralgia.
Estudios de laboratorio:
yo. Análisis de orina
Se produce hematuria macroscópica o microscópica. Se observan sedimentos urinarios nefríticos con glóbulos rojos dismórficos y cilindros de glóbulos rojos. Se produce proteinuria a un nivel por debajo del rango nefrítico.
ii. El estudio de inmunofluorescencia revela la presencia de anticuerpos IgG circulantes anti-GBM. La detección de anticuerpos anti-GBM en suero es patognomónica. Sin embargo, se observan resultados falsos negativos en 10 a 40 por ciento de los casos.
iii. El inmunoensayo directo ligado a enzimas utilizando antígeno NCI alfa-3 (colágeno de tipo IV) nativo o humano recombinante como sustrato es una prueba más sensible y específica. Los resultados negativos falsos son menos del 5 por ciento.
iv. Los niveles de complemento suelen ser normales. 30 a 80 por ciento de los pacientes pueden tener un nivel de C3 por debajo del rango normal.
v. ANCA:
30 por ciento de los pacientes con enfermedad anti-GBM son ANCA positivos; entre ellos, 75 por ciento son positivos para pANCA y 25 por ciento son positivos para cANCA. Los pacientes con enfermedad anti-GBM con positividad ANCA tienen más probabilidades de responder a la terapia.
vi. La biopsia renal generalmente no es necesaria para el diagnóstico de la enfermedad anti-GBM, si ya se detectaron anticuerpos anti-GBM circulantes. Sin embargo, los hallazgos histológicos son útiles para la terapia y evaluar el pronóstico.
La microscopía óptica revela GN proliferativa difusa con lesiones necrosantes focales y crecientes en> 50 por ciento de los glomérulos (GN crescética). IFM revela una deposición lineal tipo cinta de IgG a lo largo del GBM. Depósitos similares de C3 ocurren en el 70 por ciento de los pacientes. (Solo existen otras dos afecciones renales con tinción lineal con IgG, nefropatía diabética y glomerulonefritis fibrilar). Ocasionalmente, se encuentra deposición de IgG a lo largo de la membrana basal tubular y la inflamación tubulointersticial. Se pueden observar depósitos lineales focales e interrumpidos de IgG a lo largo de la membrana basal capilar alveolar.
vii Estudios de imagen de tórax y riñones.
La enfermedad anti-GBM se asocia con otras enfermedades autoinmunes, como la granulomatosis de Wegener, la poliangitis microscópica, la enfermedad tiroidea, la enfermedad celíaca, la enfermedad inflamatoria intestinal y los tumores malignos.
Tratamiento:
Los pacientes que necesitan diálisis en la presentación rara vez recuperan la función renal. Se necesitan títulos seriales anti-GBM para evaluar la respuesta al tratamiento. Las recaídas no son inusuales y los títulos de anticuerpos en aumento anuncian recaídas. En pacientes con ESRD, se puede requerir un trasplante renal. Los pacientes son tratados con plasmaféresis y agentes inmunosupresores.
En general, la plasmaféresis de emergencia se realiza diariamente o en días alternos hasta que no se detecten anticuerpos anti-GBM en la circulación, lo que puede tomar de 1 a 2 semanas. Simultáneamente, se inicia la prednisona con ciclofosfamida o azatioprina para suprimir la nueva síntesis de anticuerpos anti-GBM. La velocidad de inicio de la terapia es fundamental para determinar el resultado.
Los anticuerpos anti-GBM en un paciente con enfermedad anti-GBM pueden afectar a un riñón trasplantado normal, después del trasplante renal. Si los anticuerpos anti-GBM están presentes en un paciente, el trasplante debe aplazarse por un mínimo de 2 a 3 meses después de la desaparición de los anticuerpos en la circulación.
Los pacientes con síndrome de Alport (sordera hereditaria y GN) carecen del epítope de Good pasture en el GBM. Tras el trasplante de un riñón normal a un paciente con síndrome de Alport, el paciente reconoce que los epítopos de Goodpasture en los glomérulos del riñón trasplantado son extraños y produce anticuerpos contra los epítopos de Good pasture; aproximadamente el 50 por ciento de los pacientes con síndrome de Alport desarrollan anticuerpos anti-GBM y algunos pacientes experimentan una falla del injerto debido al desarrollo de anticuerpos anti-GBM.
Glomerulonefritis post estreptocócica:
La presentación clínica de la glomerulonefritis postestreptocócica aguda (APSGN) es un síndrome nefrítico en toda regla con insuficiencia renal aguda oligúrica. La GN aguda después de las infecciones estreptocócicas se caracteriza por la aparición repentina de hematuria, proteinuria, eritrocitos en la orina, edema e hipertensión con o sin oliguria. Esta enfermedad fue reconocida como una complicación del período de convalecencia de la escarlatina en el siglo XVIII.
Etiología:
La APSGN es causada por infecciones con ciertas cepas de estreptococos del Grupo A, conocidas como cepas nefritogénicas.
yo. APSGN sigue las infecciones de la piel causadas por los estreptococos del grupo A, tipos 2, 47, 49, 55, 60 y 57.
ii. APSGN sigue la infección de garganta causada por los estreptococos del grupo A, tipos 1, 2, 3, 4, 12, 25 y 49. La inmunidad a las cepas nefritogénicas de estreptococos es específica del tipo y de larga duración, y las infecciones y nefritis repetidas son raras. Muchas características de APSGN sugieren que la enfermedad está mediada por complejos inmunes. Sin embargo, la naturaleza de la interacción antígeno-anticuerpo no se conoce.
Patogenesia:
Se cree que la APSGN se produce debido a complejos inmunes que contienen antígenos estreptocócicos y también a la reactividad autoinmune. Dos antígenos de los estreptococos nefritogénicos están actualmente bajo investigación con respecto a su patogénesis en la APSGN. Los dos antígenos tienen afinidad por glomeruh y también inducen respuesta de anticuerpos.
1. El antígeno estreptocócico zimógeno es un precursor de la exotoxina B. La mayoría de los pacientes con APSGN tiene niveles elevados de anticuerpos contra el zimógeno.
2. El segundo antígeno estreptocócico bajo investigación es la gliceraldehído fosfato deshidrogenasa (GADPH), también conocido como antígeno presorbente (PA-Ag). La inyección intravenosa de antígeno PA causa GN aguda en animales. Los anticuerpos contra el antígeno de PA se encuentran en la mayoría de los pacientes con APSGN, mientras que los anticuerpos contra el antígeno de PA son bajos o están ausentes en infecciones estreptocócicas no complicadas o en pacientes con fiebre reumática. El antígeno PA activa la vía alternativa de activación del complemento.
APSGN típicamente afecta a niños entre 2 y 12 años. Ambos sexos son igualmente afectados.
Características clínicas:
Un antecedente que sugiera una infección estreptocócica previa (como faringitis, amigdalitis o pioderma) es una condición sine qua non para el diagnóstico de APSGN. En general, hay un período de latencia de 1 a 2 semanas después de una infección de garganta y de 3 a 6 semanas después de una infección de la piel. [Es más probable que la aparición de signos y síntomas al mismo tiempo que la faringitis (también llamada nefritis sinfaríngica) sea nefropatía por IgA que por la APSGN.]
yo. El síndrome nefrítico agudo que se presenta como edema, hematuria e hipertensión con o sin oliguria es la presentación más frecuente de APSGN.
ii. La orina de color café, té o coque es a menudo el primer síntoma clínico, que se debe a la hemólisis de los eritrocitos, que han penetrado la membrana basal glomerular y han pasado al sistema tubular.
iii. Hematuria.
iv. La hinchazón repentina de la cara o los párpados es un síntoma común. La hinchazón es prominente al despertar y tiende a disminuir al final del día si el paciente está activo. Algunos pacientes pueden tener edema generalizado. El defecto renal en la excreción de sal y agua es la causa del edema.
v. Dolor en el flanco o en la espalda debido a la hinchazón de la cápsula renal.
vi. La hipertensión ocurre en el 60 a 80 por ciento de los pacientes y es más común entre los pacientes ancianos. La retención de sal y agua puede ser la causa de la hipertensión. Con la restauración de la tasa de filtración glomerular, la pérdida de edema y la normalización del volumen plasmático, la presión arterial vuelve a la normalidad. Si la hipertensión persiste, indica progresión a una etapa crónica o la enfermedad puede no ser APSGN.
vii La encefalopatía hipertensiva ocurre en 5 a 10 por ciento de los pacientes y, por lo general, mejoran sin ninguna secuela neurológica.
viii. La oliguria ocurre en un 10 a 50 por ciento de los casos e indica una forma grave de la enfermedad. La oliguria es a menudo transitoria y la diuresis ocurre en 1 a 2 semanas.
ix La disfunción ventricular izquierda con o sin hipertensión o derrame pericárdico puede ocurrir durante las fases agudas de congestión y convalecencia.
Estudios de laboratorio:
Las investigaciones serológicas son necesarias para investigar una infección estreptocócica previa. Los anticuerpos contra los productos estreptocócicos extracelulares son detectables en aproximadamente el 95 por ciento de los pacientes con faringitis y en el 80 por ciento de los pacientes con infección de la piel. Las pruebas de anticuerpos séricos son relativamente específicas, con una tasa de falsos positivos del 5 por ciento. Los títulos de anticuerpos séricos aumentan después de 1 semana de infección, alcanzan su punto máximo después de 1 mes y vuelven a los niveles normales después de varios meses. La terapia antibiótica temprana puede prevenir el desarrollo de la respuesta de anticuerpos.
a. Los anticuerpos anti-estreptolisina O (ASO), antiestreptoquinasa (ASKase), dinucleótido adenina anti-nicotinamida (anti-NAD), antihialuronidasa (AHase) y anticuerpos anti-DNAse B son comúnmente positivos en pacientes con antecedentes de faringitis.
segundo. Anti-DNAse B y anti-AHase a menudo son positivos en pacientes con infecciones cutáneas por estreptococos.
do. La prueba de estreptozima detecta ASO, anti-DNAsa B, anti-AHase y anti-NAD.
re. Se ha informado que la prueba anti-zimógeno es más útil en el diagnóstico de la infección por estreptococos en pacientes con GN.
mi. Los títulos altos de anticuerpos para gliceraldehidos fosfato deshidrogenasa se observan en APSGN.
F. Los CIC son detectables en aproximadamente el 60 por ciento de los pacientes.
sol. 43 por ciento de los pacientes con APSGN son positivos para RF.
h. La urea en sangre y la creatinina están elevadas.
yo. CH50 y el nivel de C3 en suero disminuyen notablemente en 2 semanas en aproximadamente el 90 por ciento de los pacientes,
j. Los niveles de C4 son normales (lo que sugiere una activación de una vía alternativa de complemento). En algunos pacientes, C2 y C4 pueden disminuir, lo que sugiere que están implicadas vías de complemento tanto clásicas como alternativas. En la mayoría de los pacientes sin complicaciones, los niveles de complemento vuelven a la normalidad en 6 a 8 semanas. Los niveles persistentemente deprimidos después de 8 semanas sugieren la posibilidad de otra causa, como la presencia de un factor nefrítico C3 (referirse a GN proliferativo de membrano).
k. La mayoría de los pacientes tienen hipergammaglobulinemia transitoria y crioglobulinemia mixta.
l Análisis de orina
yo. La hematuria y la proteinuria están presentes en todos los casos. La hematuria generalmente se resuelve dentro de los 3 a 6 meses, pero puede persistir hasta 18 meses. La hematuria microscópica se puede detectar en pacientes en los que la enfermedad se haya resuelto clínicamente.
ii. El sedimento de orina tiene glóbulos rojos, cilindros de glóbulos rojos (RBC), glóbulos blancos (WBC) y cilindros granulares.
iii. Alrededor del 5 al 10 por ciento de los pacientes con APSGN tienen proteinuria de rango nefrótico. La proteinuria suele desaparecer en 6 meses. Los pacientes con proteinuria nefrótica en la fase aguda o proteinuria pesada persistente tienen un peor pronóstico.
metro. Biopsia renal
La APSGN generalmente se diagnostica por las características clínicas y los hallazgos serológicos sin restaurar la biopsia renal, especialmente en niños con antecedentes típicos de infección por estreptococos. La lesión microscópica característica es la glomerulonefritis proliferativa difusa.
Los glomérulos son hipercelulares. Un gran número de leucocitos polimorfonucleares está presente y se refiere a menudo como GN exudativo. No hay necrosis en el mechón glomerular. Por lo general, solo un pequeño porcentaje de glomérulos se ven afectados por las crecientes. Los túbulos son normales en la mayoría de los pacientes. Puede haber gotas hialinas (gotas de reabsorción de proteínas) en los túbulos contorneados proximales. Las áreas intersticiales muestran edema e infiltración con células polimorfonucleares y monocitos.
IFM:
En las biopsias renales de pacientes con 2 a 3 semanas de enfermedad, se observa un patrón granular difuso de depósitos de IgG y C3 a lo largo de la pared capilar glomerular y el mesangio. Si hay cantidades significativas de IgA, se debe considerar un diagnóstico alternativo. Se han descrito tres patrones inmunofluorescentes diferentes:
1. El 'patrón de cielo estrellado' es un patrón granular fino irregular con pequeños depósitos a menudo situados en la membrana basal glomerular que cubre el mesangio. El 'patrón de cielo estrellado' se ve a menudo en la fase temprana de la enfermedad.
2. El 'patrón mesangial' se caracteriza por depósitos granulares de C3 con o sin IgG y este patrón está estrechamente relacionado con un patrón de resolución.
3. El 'patrón similar a una cuerda o guirnalda' consiste en agregados de depósitos grandes y densos. Este patrón corresponde a las jorobas en el lado subepitelial de la pared capilar granular que se ve en la EM.
Inmune EM muestra la presencia de depósitos de tipo inmune densos en electrones subepiteliales glomerulares, denominados "jorobas".
Tratamiento:
Se recomienda el tratamiento sintomático basado en la gravedad clínica para el tratamiento de pacientes con APSGN. Durante la fase aguda, el agua y la sal deben restringirse. El objetivo del tratamiento es controlar el edema y la hipertensión. Se administran diuréticos de asa si se desarrolla un edema significativo o hipertensión. Si los diuréticos no son suficientes para controlar la hipertensión, se pueden administrar bloqueadores de los canales de calcio o inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.
El nitrosoprusiato intravenoso se usa para controlar la hipertensión maligna. La hipercaliemia y la uremia que amenazan la vida se tratan con diálisis. Los corticosteroides, los agentes inmunosupresores y la plasmaféresis no están generalmente indicados. La infección estreptocócica debe tratarse con antibióticos. APSGN tiene un excelente pronóstico y rara vez conduce a una enfermedad renal en etapa terminal. La hematuria microscópica puede estar presente hasta 1 año después del episodio agudo, pero los adultos pueden quedarse con insuficiencia renal residual.
La muerte temprana es extremadamente rara (<1%) en niños, pero en adultos la mortalidad es del 25 por ciento, que es secundaria a insuficiencia cardíaca congestiva y azotemia.
Deben tomarse muestras de los familiares y contactos cercanos de la garganta y si los cultivos bacterianos detectan la presencia de estreptococos nefritogénicos, las personas afectadas deben tratarse con penicilina oral o eritromicina (si es alérgica a la penicilina) durante 7 a 10 días para prevenir la propagación de Los estreptococos nefritogénicos a otros.
Glomerulonefritis Pauci-Inmune:
Las principales GN pauci-inmunes son:
yo. GN crescentic idiopática, limitada por el riñón
ii. Poliarteritis nodosa microscópica
iii. Granulomatosis de Wegener
La presentación clínica común de la GN pauciinmune es RPGN y la patología habitual es la GN necrotizante con crescentes que afectan a más del 50 por ciento de los glomérulos (GN crescentic). ANCA es detectable en la mayoría de los pacientes.
Glomerulonefritis crescentica idiopática limitada por insuficiencia renal:
Este trastorno es más común en la mediana edad y tiene una ligera preponderancia masculina. Los pacientes suelen presentar con características de RPGN.
yo. ANCA (generalmente IgG pANCA) es detectable en 70 a 90 por ciento de los pacientes.
ii. Los niveles de ESR y CRP pueden estar elevados.
iii. Los niveles de C3 son normales.
iv. Los complejos inmunes circulantes y los anticuerpos anti-GBM no son detectables.
v. La mayoría de los pacientes tienen medialunas en un estudio microscópico de luz de biopsia renal, a menudo asociado con necrotizante GN. Los depósitos inmunes son escasos o ausentes. La microscopia de inmunofluorescencia detecta abundantes depósitos de fibrina dentro de las crecientes. Se necesita tratamiento agresivo con corticosteroides con o sin ciclofosfamida o azatioprina.
Glomerulopatías primarias:
Las glomerulopatías primarias son enfermedades glomerulares en las que la patología de la enfermedad se limita al riñón y las características sistémicas de la enfermedad son una consecuencia directa de la disfunción glomerular.
En términos generales, hay cinco presentaciones clínicas principales de glomerulopatía:
1. Síndrome nefrítico agudo.
2. Glomerulonefritis rápidamente progresiva (RPGN)
3. Síndrome nefrótico
4. Anomalías asintomáticas del sedimento urinario (hematuria, proteinuria)
5. Glomerulonefritis crónica.
Síndrome nefrítico agudo:
El síndrome nefrítico agudo es el correlato clínico de la inflamación glomerular aguda. El síndrome nefrítico agudo se caracteriza por la aparición repentina (durante días o semanas) de insuficiencia renal aguda y oliguria (400 ml de orina / día). Durante la inflamación glomerular aguda, las células inflamatorias se infiltran en el glomérulo y hay una proliferación de células glomerulares residentes.
Estos eventos conducen a la obstrucción del lumen capilar glomerular y dan como resultado un flujo sanguíneo renal reducido y una TFG. La lesión de las paredes capilares glomerulares da lugar a hallazgos urinarios de glóbulos rojos, cilindros de glóbulos rojos, glóbulos rojos dismórficos, leucocitos y proteinuria subnefrótica de 3.5 g / 24 horas (sedimento urinario nefrítico).
La glomerulonefritis proliferativa es el correlato patológico del síndrome nefrítico agudo. Cuando más del 50 por ciento de los glomérulos están involucrados, se conoce una GN proliferativa difusa aguda. En formas más leves de lesión nefrítica, la proliferación celular se puede limitar al mesangio y se conoce como GN mesangioproliferativa. El síndrome nefrítico con insuficiencia renal oligúrica es la presentación clásica de la glomerulonefritis postestreptocócica.
Glomerulonefritis rápidamente progresiva:
La glomerulonefritis rápidamente progresiva (RPGN) se define como cualquier enfermedad glomerular caracterizada por crecientes crecientes (generalmente> 50%) como el principal hallazgo histológico y por una rápida pérdida de la función renal (generalmente una disminución del 50% en la tasa de filtración glomerular dentro de 3 meses) como El correlato clínico.
La glomerulonefritis rápidamente progresiva (RPGN) es el correlato clínico de una inflamación glomerular más subaguda. La insuficiencia renal se desarrolla durante un período de semanas a meses en asociación con un sedimento urinario nefrítico, proteinuria subnefrótica y oliguria variable, hipevolemia, edema e hipertensión. El correlato patológico clásico de RPGN es la glomerulonefritis crescentic. La media luna se define como la presencia de 2 o más capas de células en el espacio de Bowman. La presencia de crecientes en los glomérulos es un marcador de lesión glomerular grave. Los participantes principales en la formación de la media luna son las proteínas de coagulación, macrófagos, células T, fibroblastos y células epiteliales parietales.
Causas de RPGN:
1. Enfermedad glomerular primaria: la GN idiopática o la media luna creciente se clasifica en 4 tipos:
yo. Tipo I con depósitos lineales de IgG (enfermedad anti-GBM).
ii. Tipo II con depósitos granulares de inmunoglobulina (GN mediada por complejos inmunes).
iii. Tipo III con pocos o ningún depósito inmune (pauci- inmune).
A. Asociado a ANCA (poliarteritis microscópica limitada renal)
B. ANCA-negativo.
iv. Tipo IV. Combinación de tipo I y tipo III A.
2. Enfermedades infecciosas [como la GN posostreptocócica aguda (APSGN), endocarditis infecciosa, nefritis de derivación]
3. Enfermedad multisistémica (como LES, HSP, granulomatosis de Wegener, crioglobulinemia mixta esencial)
4. Medicamentos (como penicilamina, hidralazina, alopurinol, rifampicina)
5. Superpuesta u otra enfermedad glomerular primaria.
Presentación clínica:
yo. Los síntomas de debilidad, náuseas y vómitos (indicativos de azotemia) suelen estar presentes.
ii. Algunos pacientes presentan signos y síntomas de enfermedad renal (por ejemplo, anemia, hematuria, retención de líquidos, oliguria o uremia).
iii. Los pacientes presentan síntomas de su etiología primaria (como LES, síndrome de Goodpasture, granulomatosis de Wegener).
iv. El edema periférico está presente en el 10 por ciento de los pacientes.
v. La presión arterial puede ser normal o ligeramente elevada.
Estudios de laboratorio:
Se necesita un diagnóstico rápido y un tratamiento rápido para evitar el desarrollo de insuficiencia renal irreversible. Biopsia renal y estudios de suero son necesarios para el diagnóstico.
yo. ESR generalmente elevada.
ii. Los niveles de urea y creatinina en sangre están elevados.
iii. Análisis de orina
Se observa proteinuria moderada (1 a 4 g / día), hematuria microscópica, glóbulos rojos, cilindros de glóbulos rojos y glóbulos rojos de glóbulos blancos. En raras ocasiones, los hallazgos de orina pueden ser mínimos. La ausencia de sedimento urinario activo no excluye el diagnóstico de RPGN.
iv. Los niveles séricos de crioglobulina pueden estar elevados en la crioglobulinemia.
v. La biopsia renal generalmente se requiere para diagnosticar RPGN tipos I, II y III. Resultados de la microscopia de inmunofluorescencia del tejido de biopsia renal:
a. Los depósitos lineales de inmunoglobulina a lo largo del GBM se ven en la enfermedad de la membrana basal antiglomerular (GBM) (RPGN tipo I).
segundo. Depósitos granulares de inmunoglobulina se ven en RPGN tipo II.
do. La escasez o ausencia de inmunoglobulina es la característica del complejo pauci-inmune GN (RPGN tipo III).
vi. Las investigaciones serológicas son útiles en el diagnóstico de RPGN:
a. 90 a 95 por ciento de los pacientes con enfermedad anti-GBM son positivos para anticuerpos anti-GBM en suero. Los pacientes con anti-GBM suelen ser negativos para ANCA y los niveles del complemento son normalmente normales (RPGN tipo I).
segundo. Los pacientes con complejo inmunitario GN tienen niveles bajos de C3 y C50 (90% de los pacientes) y son negativos para los anticuerpos anti-GBM y ANCA (RPGN tipo II).
do. Muchos pacientes con GN pauci inmune tienen ANCA circulante. Los pacientes con GN Pauci inmune son negativos para los anticuerpos anti-GBM y los niveles séricos del complemento son normales.
Síndrome nefrótico:
El término síndrome nefrótico fue acuñado por Calvin y Goldberg. El síndrome nefrótico es un complejo clínico caracterizado por una serie de características renales y extra renales. La proteinuria es la característica más prominente del síndrome nefrótico. La proteinuria se debe a la permeabilidad alterada de la barrera de filtración glomerular para las proteínas, a saber, el GBM y los podocitos y sus diafragmas de hendidura. Los otros componentes del síndrome nefrótico son secundarios a la pérdida de proteínas en la orina y pueden ocurrir con grados menores de proteinuria o pueden estar ausentes incluso con proteinuria masiva.
Una barrera de filtración con carga negativa (que consiste en moléculas de proteoglicanos de sulfato de heparán) normalmente evita la filtración de proteínas plasmáticas aniónicas de bajo MW a través de la GBM. En pacientes con síndrome nefrótico, la concentración de sulfato de heparano en el GBM es baja y grandes cantidades de proteínas atraviesan el GBM y se excretan en la orina.
La proteinuria de> 150 mg / 24 horas es anormal y puede deberse a varios mecanismos.
yo. La proteinuria glomerular resulta de la filtración de proteínas plasmáticas a través de una barrera de filtración glomerular perturbada.
ii. La proteinuria tubular se debe al fracaso de la reabsorción tubular de proteínas plasmáticas de bajo peso molecular que normalmente se filtran, pero son reabsorbidas y metabolizadas por el epitelio tubular. La proteinuria tubular virtualmente nunca supera las 2 g / 24 horas y, por lo tanto, por definición, nunca causa el síndrome nefrótico.
iii. La proteinuria por desbordamiento resulta de la filtración de proteínas, generalmente cadenas ligeras de inmunoglobulina, que están presentes en exceso en la circulación.
La característica más prominente del síndrome nefrótico es la proteinuria (> 3.0 a 3.5 g / 24 horas), hipoalbuminemia, edema, hiperlipidemia, lipduria e hipercoagulabilidad. Desde el punto de vista terapéutico, el síndrome nefrótico se puede clasificar como síndrome nefrótico con recidiva sensible a los esteroides, resistente a los esteroides, o dependiente de los esteroides.
Las siguientes seis entidades representan más del 90 por ciento de los casos de síndrome nefrótico en adultos.
1. Enfermedad de cambio mínimo (MCD)
2. Glomerulosclerosis focal y segmentaria (FSGS)
3. Glomerulopatía membranosa.
4. MPGN
5. Nefropatía diabética.
6. Amiloidosis
Enfermedad de cambio mínimo:
La enfermedad de cambio mínimo (MCD) se llama así porque el tamaño y la arquitectura glomerular son normales mediante microscopía óptica. La MCD es la forma única más común de síndrome nefrítico en los niños. Se refiere a una lesión histológica en el glomérulo que casi siempre está asociada con el síndrome nefrótico. El MCD representa aproximadamente el 80 por ciento del síndrome nefrótico en niños menores de 16 años y el 20 por ciento en adultos. La MCD también se conoce como nefrosis lipoidea o enfermedad nula o enfermedad del proceso del pie. Se desconoce la etiología de la MCD.
yo. La mayoría de los casos de MCD son idiopáticos. Se postula que la MCD es un trastorno mediado por las células T, en el que las citoquinas de las células T dañan los procesos del pie epitelial glomerular. Esto, a su vez, conduce a una síntesis disminuida de polianiones, que constituyen la barrera de carga normal para la filtración de macromoléculas como la albúmina. En consecuencia, la filtración glomerular se ve afectada y la albúmina se filtra hacia la orina.
ii. En 10 a 20 por ciento de los pacientes, la MCD puede ser causada por medicamentos (AINE, rifampicina, IFN, ampicilina, trimetadiona), toxinas (mercurio, litio, picaduras de abejas), infecciones (mononucleosis infecciosa, VIH), inmunizaciones y tumores (de Hodgkin). linfoma, carcinoma, otras enfermedades linfoproliferativas). La MCD es dos veces más frecuente en niños que en niñas, mientras que en adultos la frecuencia es igual en ambos sexos. Los picos de incidencia a los 2 años de edad y aproximadamente el 80 por ciento de los niños son menores de 6 años en el momento del diagnóstico.
Características clínicas:
yo. Los pacientes con MCD pueden presentar hipovolemia, hipertensión, tromboembolismo o infección.
ii. El edema dependiente es el signo más prominente.
iii. La presión arterial suele ser normal en los niños, pero la presión arterial puede estar elevada en los adultos.
iv. La gran pérdida de proteínas en la orina durante un período prolongado de tiempo conduce a un estado de agotamiento de las proteínas con el desgaste muscular, el adelgazamiento de la piel y el retraso del crecimiento.
Muy pocos pacientes con MCD progresan a ESRD. La complicación más grave de la MCD es el shock hipovolémico. El shock hipovolémico ocurre típicamente durante la fase de formación de edema de la recaída y puede ser precipitado por diarrea, sepsis, drenaje de líquido ascético o el uso de diuréticos. Los eventos tromboembólicos son complicaciones graves del síndrome nefrótico. La trombosis periférica puede producir gangrena y la trombosis venosa profunda en las piernas o venas pélvicas puede conducir a una embolia pulmonar.
Estudios de laboratorio:
yo. El análisis de orina puede revelar una proteinuria profunda y cuerpos ovalados de grasa.
ii. La proporción de la concentración de albúmina a creatinina es superior a 5.
iii. El nivel de albúmina sérica es bajo. El síndrome nefrótico en niños se define por una albúmina sérica menor de 2.5 g / dl.
iv. Hiperlipidemia.
v. La función renal suele ser normal, excepto en casos de FSGS no diagnosticados o en casos que progresan a insuficiencia renal aguda.
vi. Los estudios serológicos (incluidos los anticuerpos antinucleares, el complemento y las crioglobulinas) son normales.
vii Debido a la alta prevalencia de MCD en niños con síndrome nefrótico, un ensayo empírico de corticosteroides se intenta como primer paso. La biopsia renal se realiza solo en casos resistentes a esteroides. Generalmente, si la proteinuria permanece después de 2 recaídas o ciclos de esteroides, se realiza una biopsia renal antes de iniciar un tratamiento citotóxico o inmunosupresor.
El tamaño y la arquitectura glomerular son normales o casi normales en microscopía óptica. Las inmunoglobulinas y los depósitos del complemento suelen ser negativos mediante microscopía de inmunofluorescencia. El estudio microscópico de electrones revela la retracción de los procesos del pie epitelial, que se describió en la literatura más antigua como fusión del proceso del pie.
Tratamiento:
La remisión espontánea ocurre en 30 a 40 por ciento de los niños con MCD, pero la remisión espontánea es menos común en adultos. Los corticosteroides son el tratamiento de elección de la MCD en niños y el pronóstico es excelente. Después de 8 semanas de altas dosis de glucocorticoides orales, aproximadamente el 90 por ciento de los niños y el 50 por ciento de los adultos tienen remisiones. Los adultos responden más lentamente que los niños. El síndrome nefrítico recae en alrededor del 50 por ciento de los casos después de la retirada de glucocorticoides.
Los pacientes resistentes a los esteroides y aquellos que recaen con frecuencia son tratados con agentes inmunosupresores. Los diuréticos se utilizan para disminuir el edema severo. El tromboembolismo se debe prevenir mediante la movilización del paciente y una atención meticulosa a la venopunción y los sitios de infusión intravenosa.
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria con halitosis:
La etiología de la glomeruloesclerosis focal y segmentaria primaria con halitosis (FSGS) no se conoce. La FSGS idiopática se presenta como síndrome nefrótico (aproximadamente el 66% de los casos) o proteinuria subnefrótica (aproximadamente el 33% de los casos) en asociación con hipertensión, insuficiencia renal leve y sedimento anormal de orina que contiene glóbulos rojos y leucocitos. FSGS puede complicar una serie de enfermedades sistémicas. La FSGS puede desarrollarse después de la pérdida adquirida de nefrones por la extirpación quirúrgica extensa de masa renal.
La lesión histológica renal patognomónica en FSGS es esclerosis con hialinosis que involucra porciones (segmentarias) de menos del 50 por ciento (focal) de glomérulos en un tejido de biopsia renal.
Las remisiones espontáneas de GEFS primarias son raras. Ocho semanas de terapia con glucocorticoide remite la proteinuria en 20 a 40 por ciento de los casos solamente. La ciclofosfamida y la ciclosporina inducen la remisión parcial o la remisión completa en 50 a 60 por ciento de los pacientes que responden a los esteroides, pero en general son ineficaces en los casos resistentes a los esteroides. La plasmaféresis tiene un éxito variable en el control del síndrome nefrótico.
Después del trasplante renal, el 50 por ciento de los casos tiene recurrencia de GEFS en el aloinjerto y la pérdida del injerto ocurre en el 10 por ciento de los casos.
Glomerulopatía Membranosa:
La enfermedad se denomina glomerulopatía membranosa debido a la apariencia microscópica de luz característica de la biopsia renal, es decir, engrosamiento difuso de la GBM. El engrosamiento difuso de GBM es más evidente en la tinción con ácido de Schiff (PAS) periódica.
La glomerulopatía membranosa es una de las formas más comunes de síndrome nefrótico en los adultos. La glomerulopatía membranosa puede ser idiopática o secundaria. Las dos formas se pueden distinguir por características clínicas, de laboratorio e histológicas.
La patogenia de la glomerulopatía idiopática membranosa no se conoce. Es una enfermedad inmunológicamente mediada en la que los complejos inmunes se depositan en el espacio subepitelial. Los complejos inmunes pueden desarrollarse por la formación de complejos inmunes in situ o por deposición de CIC. Los antígenos implicados en el desarrollo de la glomerulopatía membranosa primaria no se conocen. Los antígenos pueden estar localizados en el espacio subepitelial. Muchos de los antígenos en la glomerulopatía membranosa secundaria tampoco se conocen; el antígeno de superficie de la hepatitis B y el antígeno de la hepatitis E se han encontrado en los depósitos inmunes; Se han identificado antígenos tiroideos (en pacientes con tiroiditis) en los depósitos.
El hallazgo de C5b-C9 en orina se ha sugerido como una prueba para seguir la actividad de la enfermedad.
Causas
Las formas secundarias de glomerulopatía membranosa pueden ocurrir en enfermedades autoinmunes (como LES, esclerosis sistémica, artritis reumatoidea, tiroiditis de Hashimato), enfermedades infecciosas (como endocarditis enterocócica, hepatitis B, hepatitis C, lepra, filariasis, hidatiditis, malaria, esquistosomiosis), sífilis), malignidad (como carcinoma, leucemia, linfoma, melanoma) y medicamentos (captopril, oro, litio, penicilamina, probenecid, compuestos que contienen mercurio).
La glomerulopatía membranosa es una de las principales causas del síndrome nefrótico en adultos (30 a 40%) y una causa rara en niños (5%). La incidencia máxima es entre los 30 y los 50 años de edad y la proporción entre hombres y mujeres es de 2: 1. Aproximadamente un tercio de la glomerulopatía membranosa en adultos se produce en asociación con enfermedades sistémicas como LES, infección por hepatitis B, malignidad y tratamiento farmacológico con oro y penicilamina.
Características clínicas:
La aparición de la enfermedad es insidiosa y los pacientes pueden presentar quejas inespecíficas de anorexia, malestar y fatiga.
yo. Más del 80 por ciento de los pacientes presentan síndrome nefrótico, la proteinuria generalmente no es selectiva.
ii. El 50 por ciento de los pacientes tienen hematuria microscópica. Pero los cilindros de glóbulos rojos, la hematuria macroscópica y los leucocitos son raros.
iii. 10 a 30 por ciento de los pacientes tienen hipertensión al inicio. Con insuficiencia renal progresiva, la hipertensión ocurre en muchos pacientes.
Estudios de laboratorio:
yo. Orina: el sedimento de orina es típicamente nefrítico con cuerpos de grasa ovales y cilindros grasos. Los análisis de orina de casos leves revelan proteinuria sin elementos formados en el sedimento
ii. Urinaria C5b-C9.
iii. Suero complementa los niveles.
iv. ANA, serología para hepatitis B, serología para hepatitis C, serología para sífilis y pruebas para crioglobulinas.
v. Detección de malignidad.
vi. Biopsia renal
La microscopía óptica de tejido de biopsia renal revela engrosamiento difuso de GBM sin evidencia de inflamación o proliferación celular. La tinción con plata muestra picos característicos a lo largo del GBM, que representan proyecciones de la nueva membrana basal que envuelve depósitos inmunes subepiteliales.
IFM revela la deposición granular de IgC, C3 y los componentes terminales del complemento (C5b-C9) a lo largo de la pared capilar glomerular. EM: durante las primeras etapas, los depósitos inmunes subepiteliales son detectables. A medida que estos depósitos aumentan de tamaño, los picos de la nueva membrana basal se extienden entre los depósitos inmunes y envuelven los depósitos. Con el tiempo, los depósitos están completamente rodeados e incorporados a la membrana basal.
En el 40 por ciento de los pacientes con glomerulopatía membranosa, el síndrome nefrótico se remite de forma espontánea y completa. Alrededor del 30 al 40 por ciento de los pacientes han tenido recaídas y remisiones repetidas. 10 a 20 por ciento de los pacientes tienen un lento declive progresivo en la TFG y progresan a ESRD después de 10 a 15 años.
Tratamiento:
Los corticosteroides no han mostrado una mejoría constante de la proteinuria o la protección renal. Estudios no controlados han informado que la ciclofosfamida, el clorambucil y la ciclosporina reducen la proteinuria y / o disminuyen la disminución de la TFG en pacientes con enfermedad progresiva. Para los pacientes con ESRD, el trasplante renal es otra opción. El tratamiento exitoso de la causa subyacente puede curar al paciente con glomerulopatía membranosa secundaria.
Giomerulonefritis membranoproliferativa:
La glomerulonefritis proliferativa de membrana (MPGN, por sus siglas en inglés) es una causa poco frecuente de nefritis crónica que se presenta principalmente en niños y adultos jóvenes. MPGN también se conoce como GN mesangiocapilar. MPGN se caracteriza por el engrosamiento de GBM y los cambios proliferativos.
Las características histológicas de la MPGN incluyen:
1. Proliferación de células mesangiales y endoteliales y expansión de la matriz mesangial.
2. Engrosamiento de las paredes capilares periféricas por depósitos inmunes subendoteliales y / o depósitos densos intramematosos.
3. Interposición mesangial en la pared capilar, lo que da lugar a un doble contorno o la apariencia de una pista de tranvía en la microscopía óptica.
MPGN se divide en MPGN idiopática y MPGN secundaria.
yo. La MPGN idiopática se clasifica en 3 tipos, tipo I, tipo II y tipo III según el perfil del complemento, la tinción inmunofluorescente y la apariencia ultra estructural del tejido de biopsia renal. Las características de la microscopía óptica y las presentaciones clínicas de los tres tipos de MPGN idiopáticas son casi similares; pero hay diferencias en los mecanismos de activación del complemento y predisposición a recurrir en los trasplantes renales. La conversión de un tipo a otro no ha sido reportada.
ii. La MPGN secundaria es más común que la MPGN idiopática y se diagnostica por características clínicas, estudios de laboratorio y estudios de biopsia renal.
Las siguientes condiciones están asociadas con la MPGN secundaria:
a. Enfermedades autoinmunes:
LES, síndrome de Sjogren, artritis reumatoide, deficiencias hereditarias del complemento, en particular, deficiencia de Cj, esclerodermia y enfermedad celíaca.
segundo. Infecciones: hepatitis B, hepatitis C, endocarditis bacteriana, derivación ventricular infectada (bacteriana), malaria, esquistosoma y micoplasma.
do. Microangiopatías trombóticas crónicas y recuperadas.
re. Enfermedades por deposición de paraproteínas
Macroglobulinemia de Waldenstrom, GN asociada con crioglobulinemia tipo I, glomerulopatía inmunotactoide, enfermedad de deposición de cadena ligera o cadena pesada de inmunoglobulina, glomerulonefritis fibrilar.
mi. Neoplasmas malignos:
Linfoma, leucemia, carcinoma.
Hipocomplementemia en MPGN:
Las vías clásicas y alternativas de activación del complemento se describen en. La hipocomplementemia es un hallazgo característico en los tres tipos de MPGN idiopática. Aproximadamente el 75 por ciento de los pacientes con MPGN tienen niveles bajos de C3.
Tres anticuerpos nefríticos se describen en MPGN. Las razones para el desarrollo de estos anticuerpos son desconocidas. Estos anticuerpos pueden ser responsables de la hipocomplementemia en MPGN.
1. Factor nefrítico de la vía clásica (NFc o C4NeF):
NFc estabiliza la ruta clásica C3 convertase (C4b2a). NFc no causa la conversión de C3 a menos que la producción de C4b2a esté en marcha.
2. Factor nefrítico del bucle de amplificación (NFa o C3NEF):
NFa es un autoanticuerpo para C3bBb. La unión de NFa a CSbBb estabiliza el complejo y evita su degradación por sus inactivadores normales; En consecuencia, el sistema del complemento se activa con el consumo crónico de C3, lo que resulta en un bajo nivel de C3.
3. Factor nefrítico de la ruta terminal (NFt): NFt estabiliza la ruta alternativa C3 / C5 convertasa y conduce a la activación de C3.
MPGN Tipo 1:
Aproximadamente el 33 por ciento de los pacientes con MPGN tipo 1 tienen CIC. Los depósitos de complejos inmunes se encuentran en el mesangio y en el espacio subendotelial. Los complejos inmunes depositados en el glomérulo pueden desencadenar la activación del complemento dando como resultado la afluencia de células inflamatorias; y las citocinas liberadas por las células inflamatorias pueden conducir a la proliferación mesangial y endotelial. El factor nefrítico de la vía clásica (NFc) se encuentra en aproximadamente el 15 por ciento de los pacientes.
La NFc estabiliza la ruta clásica C3 convertase y conduce a la activación de C3. Sin embargo, no se conoce el papel de la NFc en la patogénesis de la MPGN tipo I. La activación del complemento que resulta en hipocomplementemia puede causar un aclaramiento defectuoso de los CIC. Aproximadamente, el 20 por ciento de los pacientes tienen el factor nefrítico de la vía terminal.
MPGN Tipo II:
Tipo II MPGN también se conoce como enfermedad de depósito denso. El sello distintivo del MPGN tipo II es la presencia de depósitos densos en electrones dentro del GBM y otras membranas basales renales (que se muestran por EM) que se tiñen para detectar C3, pero poca o ninguna inmunoglobulina. La NMPGN tipo II es una enfermedad sistémica como lo demuestran los depósitos densos en el riñón, los sinusoides esplénicos y la membrana de Bruch de la retina. Esta enfermedad tiene una alta incidencia de recurrencia en aloinjertos renales. La composición química de los depósitos densos no se conoce. Los CIC no se observan en la NMPGN tipo II.
El factor nefrítico del bucle de amplificación (NFa) está presente en el 80 por ciento de los pacientes con MPGN tipo II. NFa estabiliza la ruta alternativa convertasa y da como resultado la activación del complemento y el consumo crónico de C3.
La distrofia lipoidea parcial (PLD) se asocia comúnmente con la NMPa tipo II y la presencia de NFa.
Los adipocitos producen adipsina (Adipsin es idéntico al factor D del complemento y activa C3bBb). NFa provoca la lisis de los adipositos. La atrofia grasa generalmente afecta la extremidad superior, el tronco y la cara.
MPGN Tipo III:
Los depósitos granulares en MPGN tipo III contienen C3, C5 y properdina, que indican la activación de la vía alternativa del complemento. Los CIC no parecen desempeñar un papel en la patogénesis de la NMPGN tipo III. El factor nefrítico de la vía terminal (NFt) está presente en 60 a 80 por ciento de los pacientes con MPGN tipo III. NFt estabiliza la ruta alternativa C3 / C5 convertasa y también activa los componentes del complemento terminal que forman el complejo C5b-C9 (ataque de membrana).
La MPGN tipo I con síndrome nefrótico es una enfermedad progresiva con el 50 por ciento de los pacientes que desarrollan ESRD después de 10 años. La MPGN tipo II es generalmente más agresiva que la MPGN tipo I y tiene un tiempo de supervivencia renal promedio de 5 a 12 años.
Características clínicas:
Los pacientes con MPGN pueden presentar proteinuria asintomática y hematuria detectada en el análisis de orina de rutina, síndrome nefrótico, síndrome nefrítico agudo, episodios recurrentes de hematuria macroscópica o azotemia.
yo. Aproximadamente el 80 por ciento de los pacientes tienen hipertensión en la presentación inicial.
ii. Un hallazgo de drusas en un paciente con GN crónica sugiere MPGN tipo II (los drusos son depósitos amarillentos de material extracelular que se encuentran entre la membrana basal del epitelio pigmentario de la retina y la zona colágena interna de la membrana de Bruch).
Estudios de laboratorio:
yo. Análisis de orina
Hematuria con eritrocitos dismórficos, cilindros de glóbulos rojos; proteinuria; la reducción de la tasa de filtración glomerular se observa en 20 a 50 por ciento de los pacientes.
ii. Perfil de complemento:
a. MPGN tipo I:
Niveles de C3 bajos en alrededor del 50 por ciento de los pacientes. La evidencia de activación de la ruta clásica del complemento (bajo C4, C2, C1q, C3) Los componentes del complemento terminal C5, C8 y C9 pueden ser bajos o dentro del rango normal. Puede haber NFc (C4NeF) o NFt.
segundo. MPGN tipo II:
Niveles de C3 bajos en 70 a 80 por ciento de los pacientes.
Componentes del complemento temprano y terminal dentro del rango normal.
NFa (C3NeF) está presente en más del 70 por ciento de los pacientes. - MPGN tipo III:
Los niveles de C3 disminuyeron en el 50 por ciento de los pacientes. Los componentes del complemento terminal son bajos, especialmente si C3 está notablemente disminuido. Los niveles de Clq y C4 están dentro del rango de referencia. NFa está ausente, pero NFt está presente en 60 a 80 por ciento de los casos.
Los títulos de ASO pueden elevarse hasta en un 50 por ciento de los pacientes en la presentación.
iii. Se necesita una biopsia renal para obtener un diagnóstico de MPGN.
MPGN tipo I:
La membrana basal nueva irregular se forma alrededor de los depósitos sub-endoteliales y las proyecciones mesangiales, produciendo una apariencia de pista de tranvía en microscopía óptica. La microscopía de inmunofluorescencia muestra depósitos de C3 granulares prominentes en las paredes capilares, con depósitos de C3 mesangiales variables.
Los componentes tempranos del complemento, IgG y, con menor frecuencia, IgM se pueden encontrar con una distribución similar a C3. EM: La presencia de depósitos densos en electrones en los sitios subendoteliales son característicos de la MPGN tipo I. También pueden estar presentes depósitos mesangiales y sub epiteliales ocasionales.
MPGN tipo 11:
La membrana basal del glomérulo. La cápsula, los túbulos y los capilares tubulares de Bowman están engrosados. La membrana del sótano tiene un aspecto de cinta irregular con manchas especiales (tinción PAS). La microscopía de inmunofluorescencia revela una deposición de C3 en un patrón irregular en las membranas basales en ambos lados pero no dentro de los depósitos densos o en las formas de anillos nodulares en el mesangio. Los depósitos de inmunoglobulina están ausentes o son escasos en el glomérulo.
EM:
La membrana basal está engrosada por depósitos densos de electrones amorfos discontinuos que residen en la capa densa de la lámina. También se pueden ver depósitos densos mesangiales y subepiteliales.
MPGN tipo IB:
La inmunofluorescencia muestra deposición granular de C3, C5, properdina, IgG e IgM, predominantemente en las paredes capilares. EM: se observan depósitos subepiteliales, subendoteliales y mesangiales. La membrana basal tiene un aspecto laminado complejo.
Tratamiento:
El tratamiento óptimo para la NMPM idiopática no se ha definido claramente. Los marcadores serológicos para evaluar la actividad de la enfermedad no están disponibles. Las medidas generales de tratamiento son la inmunosupresión, la aspirina y el dipiridamol para inhibir las lesiones inducidas por plaquetas, los anticoagulantes para minimizar la deposición de fibrina glomerular y los fármacos antiinflamatorios esteroideos y no esteroides para inhibir la inflamación. Sin embargo, estas medidas tienen beneficios mínimos y se asocian con efectos secundarios graves. Los corticosteroides son efectivos en niños y la terapia antiplaquetaria es útil en adultos. La causa subyacente de MPGN secundaria también debe ser tratada.
Glomerulopatía fibrilar inmunotactoidea:
La glomerulopatía fibrilar inmunotactoidea es una entidad clínico-patológica emergente y representa el 1 por ciento de los diagnósticos en la mayoría de las series grandes de biopsias renales. La etiología de la enfermedad es desconocida.
yo. Todos los pacientes presentan proteinuria y> 50 por ciento tienen síndrome nefrótico.
ii. La mayoría de los pacientes también tienen hematuria, hipertensión e insuficiencia renal.
La apariencia microscópica de la biopsia renal varía desde la expansión mesangial y el engrosamiento de la membrana basal con material PAS positivo hasta la GN proliferativa y la media luna. EM revela que el material PAS-positivo está compuesto de arreglos aleatorios (glomerulopatía fibrilar) o paquetes organizados (glomerulopatía inmunotactoide) de microfibrillas y microtúbulos, cuya composición no está clara.
Los pacientes con variante inmunotactoide tienen una mayor incidencia de malignidad linfoproliferativa. La terapia efectiva no está disponible y muchos pacientes progresan a ESRD durante 1 a 10 años.
Glomerulonefritis proliferativa mesangial:
La biopsia renal del 5 al 10 por ciento de los pacientes con síndrome nefrótico idiopático revela un aumento difuso de la celularidad glomerular, predominantemente debido a la proliferación de células mesangiales y endoteliales, e infiltración por monocitos. Los hallazgos de la microscopía inmunofluorescente varían e incluyen depósitos de IgG, IgA, IgM y / o complemento o no hay depósitos inmunitarios. Es posible que esta entidad sea un grupo heterogéneo de enfermedades que incluya formas atípicas de MCD y FSGS y formas más leves o de resolución de complejos inmunes y glomerulopatías inmunes pauci. A pesar de la terapia inmunosupresora, muchos pacientes progresan a ESRD entre 10 y 20 años.
Nefropatía por IgA:
La hematuria glomerular asintomática se debe principalmente a la nefropatía por IgA o a la enfermedad de la membrana basal delgada (TIN) o al síndrome de Alport. La nefropatía idiopática de inmunoglobulina A (IgA) (nefropatía de Berger) fue descrita en 1968 por Berger y Hinglais. La nefropatía por IgA es la GN primaria más común en los países desarrollados. La nefropatía por IgA es una GN mediada por medios inmunitarios, que puede conducir a insuficiencia renal en un número sustancial de pacientes.
La patogenia de la nefropatía por IgA no se conoce. IgA, primarily IgAl accumulates in the renal mesangial cells and leads to cytokine release, mesangial cell proliferation, and activation of alternative pathway of complement. These events ultimately damage the glomerular filtration surface.
IgA nephropathy is classified into primary (or idiopathic) and secondary forms (associated with some other known conditions). Most IgA nephropathy cases are idiopathic and the cause of primary form is not known. Consistent HLA association with IgA nephropathy has not been reported and familial clustering of IgA nephropathy is rare.
The secondary form of IgA nephropathy is associated with some other known conditions (including HSP, celiac disease, chronic ulcerative colitis, cystic fibrosis, sarcoidosis, lung cancer, pancreas cancer, HIV, toxoplasmosis, cirrhosis, SLE, Sjogren's syndrome, rheumatoid arthritis, HBV, and Crohn's disease). In many of these conditions, glomerular IgA deposition occurs without inflammation, and it may be a clinically insignificant consequence of perturbed IgA homeostasis.
IgA nephropathy and Henoch-Schonlein purpura (HNP) nephropathy are similar with respect to mesangial IgA deposition, elevated serum IgA levels, and IgA containing CICs. However, both these conditions are clinically different.
yo. HSP occurs mostly in young children (and rare in adults) and HSP nephropathy is an acute form of glomerulitis. The presence of ANCA in HSP is proposed as a distinguishing finding between IgA nephropathy and HSP nephropathy.
ii. Whereas, IgA nephropathy occurs primarily in older children and young adults and it is a chronic disorder, often leading to chronic renal failure.
Older children and young adults are predominantly affected by IgA nephropathy. There is an increased frequency of IgA nephropathy during the second and third decades of life. Men are more affected than women.
Características clínicas:
The clinical presentation of IgA nephropathy varies from asymptomatic urinary abnormalities to acute renal failure.
yo. Patients may present with asymptomatic microscopic urine abnormalities with one or more episodes of intermittent gross hematuria. The hematuria is often associated with upper respiratory tract infection (synpharyngitis), whereas, in poststreptococcal GN, the hematuria occurs 1 to 2 weeks after the pharyngeal infection. Blood pressure may be within normal range or elevated. Renal clearance function is within normal range or reduced.
ii. Patients may present with asymptomatic microscopic hematuria with or without mild proteinuria, hypertension, or reduced renal clearance function.
iii. Patients may present with acute nephritic features (heavy proteinuria, normal/low clearance, and normal or increased blood pressure).
iv. Patients may present with nephrotic syndrome.
v. Patients may present as an acute crescentic GN with oliguria, edema, and hypertension. Spontaneous remission has been reported in children and adults; some patients have a benign course; while others develop ESRD (15 to 20% at 10 years; 30 to 35% at 20 years).
Estudios de laboratorio:
yo. Urianalysis reveal hematuria, proteinuria, and leukocytes. RBCs and RBC casts are seen.
ii. Serum IgA levels are raised in patients with IgA nephropathy.
iii. Circulating IgA containing immune complexes are found.
iv. Anti-streptolysin (ASO) titer or streptozyme test.
v. Diagnosis of IgA nephropathy is made by renal biopsy study. The characteristic feature in light microscopic study is mesangial enlargement produced by hypercellularity and mesangial matrix increase. Immunofluorescent study reveals a predominantly mesangial IgA deposition. Mesangial IgG, IgM, C3, and properdin deposition may also be seen. EM reveals mesangial or perimesangial deposits with a distribution similar to immunofluorescence microscopy findings.
Tratamiento:
The most appropriate treatment of IgA nephropathy is not known. Children with high risk of progressive disease are more likely to benefit from the treatment. Fish oil high in t5-3 fatty acids or antiplatelet agents such as dipyridamole is useful. Prophylactic antibiotic therapy and tonsillectomy may reduce the episodes and frequency of gross hematuria; however, the effects are questionable.
Corticosteroids may benefit some patients. ACE inhibitors reduce urinary protein and preserve renal function. Patients developing ESRD require dialysis or renal transplantation. Current immunosuppressive regimes do not prevent the recurrence of IgA nephropathy, which may cause graft loss. In patients with severe acute renal failure, plasmapheresis is used.
Glomerulopathy-Associated with Systemic Diseases:
There are a number of multisystem diseases in which the glomeruli are affected. The glomerular injury in the multisystem disease may be a dominant feature of the disease or relatively benign and clinically insignificant, being overshadowed by the involvement of other organs. The glomerulopathy associated with mutisystem disease are called secondary glomerulopathies.
Systemic Lupus Erythematosus:
SLE is an autoimmune disease with production of autoantibodies to a number of self-antigens. Renal functions are affected in 40 to 85 percent of patients with SLE and the renal involvement varies from isolated abnormalities of the urinary sediment to fullblown nephritis or nephritic syndrome or chronic renal failure.
yo. Circulating immune complexes are responsible for the renal injury in most of the patients with SLE.
ii. In patients with anti-phospholipid antibody syndrome thrombotic microangiopathy may be the dominant cause of renal dysfunction.
Renal biopsy from patients with SLE reveals different patterns of immune complex GN. The renal biopsy findings of SLE patients may not necessarily correlate with the clinical findings. (For example. In clinically silent lupus nephritis in which the urine analysis is normal, the renal biopsy demonstrates varying degrees of injury.)
The lupus nephritis has been categorized into six histological classifications by the WHO.
iii. Class I:
Patients usually don't have clinical renal disease. The light microscopy study of renal biopsy is normal. The immunofluorescence study of renal biopsy reveals occasional mesangial deposits. Patients belonging to class I usually don't have clinical renal disease.
iv. Class II (mesangial lupus nephritis):
The renal biopsy reveals prominent mesangial deposits of IgG, IgM, and C3 on immunofluorescence microscopy study and EM studies.
a. Class IIA:
The glomeruli are normal by light microscopy.
segundo. Class IIB:
Light microscopy of renal biopsy reveals mesangial hypercellularity.
do. Microscopic hematuria and moderate proteinuria (25 to 50% of cases) occur in SLE patents under the class II category. Nephrotic syndrome is not seen and renal survival is excellent (> 90% at 5 years).
v. Class III:
Focal segmental proliferative lupus nephritis with necrosis or sclerosis affecting fewer than 50 percent of glomeruli. GFR is impaired in 15 to 25 percent of patients and one-third of patients have nephrotic syndrome.
vi. Class IV (Diffuse proliferative lupus nephritis):
Most glomeruli show cell proliferation, often with crescent formation in light microscopy study. Other light microscopic features include fibrinoid necrosis, and 'wire-loops', which are caused by basement membrane thickening and mesangial interposition between basement membrane and endothelial cells. Immunofluorescence study shows IgG, IgM, IgA, and C3 deposits and the crescents stain for fibrin. EM reveals numerous immune deposits in mesangial, subepithelial, and subendothelial locations. Tubulo- reticular structures are frequently seen in endothelail cell. EM may reveal curvilinear parallel arrays of microfibrils with 'thumb printing' similar to those seen in cryoglobulinemia. 50 percent of patients with class II disease have nephrotic syndrome and renal insufficiency. Diffuse proliferative lupus nephritis is the most aggressive renal lesion in SLE and 30 percent of these patients progress to terminal renal failure.
vii Class V:
Is called membranous lupus nephritis because it has similarities with idiopathic membranous glomerulopathy. Light microscopy reveals thickening of GBM. EM reveals predominant subepithelial deposits apart from subendothelial and mesangial deposits. Approximately 90 percent of patients present with nephrotic syndrome, but significant impairment of GFR is relatively unusual.
viii. Class VI is characterized by diffuse glomerulosclerosis and advanced tubulointerstitial disease. Class VI probably represents the end stages of proliferative lupus nephritis. Class VI patients are often hypertensive, may have nephrotic syndrome, and the GFR is usually impaired.
Tubulointerstitial changes (such as active infiltration by inflammatory cells, tubular atrophy, and interstitial fibrosis) are seen to varying degrees in lupus nephritis and are more severe in class III and class IV, especially in patients with long-standing disease.
In patients with SLE, the renal histologic transformation from one class to another is relatively frequent.
ix Class III often progresses to class IV spontaneously.
X. After treatment, class IV can transform to class II or class V.
A semiquantiative analysis can be made by using a variety of features of renal biopsy and scored 0 to 3+, an index for disease activity and chronicity. These indices have been useful in predicting response to therapy and renal prognosis in some, but not all studies.
The following serologic abnormalities are seen in patients with lupus nephritis:
xi Hypocomplementemia is detected in 75 to 90 percent of pafients with SLE. Hypocomplementemia is most striking in patients with diffuse proliferative GN.
xii ANAs are detected in 95 to 99 percent of patients with SLE and the ANAs titer tend to fall with treatment.
xiii Changes in anti-ddDNA-antibody titers correlate with lupus nephritis activity (Almost all the patients on procainamide and 65 percent of patients on hydralazine develop ANAs; but, overt lupus, including nephritis occurs in less than 10 percent of these patients; however, anti-dsDNA antibodies are not usually detected in these patients).
xiv Anti-Sm (17 to 30%), anti-RNP, anti-Ro (35%), anti- La (15%), are detected in patients with SLE.
xv 70 percent of SLE patients and 95 percent of drug- induced lupus patients have anti-histone antibodies.
Treatment of lupus nephritis is a controversial subject. Treatment is largely based on the histological class and disease activity. Correlation between clinical features (such as urinalysis, serum creatinine) and histologic classes are relatively poor. Treatment is not indicted for class I and most cases of class II lupus nephritis, because these histologic patterns suggest an excellent prognosis, (100% and > 95% at 5 year to 10 year survival rates, respectively).
Glucocorticoides and cyclophosphamide are the mainstay of therapy for patients with class III and class IV lupus nephritis. Despite maximal immunosuppression therapy, about 20 percent of aggressive lupus nephritis patients develop ESRD and dialysis is needed. After renal transplantation, recurrence of nephritis and systemic flares are very uncommon. Allograft survival rates in SLE patients are comparable to those in patients with other causes of ESRD.
Anti-phospholipid Antibody Syndrome:
Patients with anti-phospholipid antibody syndrome can develop a variable degree of renal impairment due to thrombotic microangiopathy. The thrombotic microangiopathy affects the glomerular capillaries and cause intravascular microthrombi and swelling of endothelial cells, arterioles, and interlobar arteries. Uncontrolled reports suggest that plasmapheresis is beneficial in the setting of acute renal failure secondary to thrombotic microangiopathy.
Rheumatoid Arthritis:
Direct involvement of kidney in patients with rheumatoid arthritis is rare. Glomerulopathy in RA is usually secondary to amyloid A (AA) amyloidosis or side effects of drugs used to treat RA.
yo. 10 to 20 percent of patients with RA develop AA amyloidosis. 3 to 10 percent of these patients have clinical evidence of renal involvement and develop nephrotic syndrome and renal insufficiency. Amyloidosis is more frequent in patients with long standing disease duration (> 10 years) with circulating RF, and with destructive arthropathy. Mesangial proliferative GN and basement membrane thickening by subepithelial immune deposits may occur.
ii. Gold and penicillamine therapy may cause nephrotic syndrome by inducing membranous glomerulopathy. NSAIDs can cause nephrotic syndrome by inducing minimal change nephropathy, usually in association with acute interstitial nephritis.
Gloivierular Deposition Diseases:
Abnormal proteins can deposit in the glomeruli and can cause diseases. The glomerular deposition diseases include amyloidosis, light chain deposition disease, heavy chain deposition disease, cryoglobulinemia, and fibrillary- immunotactoid GN.
Amyloidosis:
Kidneys are involved in AL and AA amyloidosis, whereas renal involvement by other forms of amyloidosis is very rare.
The clinical correlate of glomerular amyloid deposition is nephrotic range proteinuria. Furthermore, over 50 percent patients have impaired GFR at diagnosis.
yo. 20 to 25 percent of patients present with hypertension.
ii. A minority of patients present with renal failure due to amyloid deposition in the renal vasculature or with Fanconi's syndrome, nephritogenic diabetes insipidus, or renal tubular acidosis due to tubulo- interstitial involvement.
Immunofluorescence microscopy reveals usually weakly positive light chains because amyloid fibrils are usually derived from the variable region of light chains.
Most patients with renal involvement by AL amyliodosis develop ESRD within 2 to 5 years. Some success has been reported with combined melphalan and prednisone therapy. Eradication of underlying disease in AA amyloidodis may lead to remission. Recurrence of amyloidosis in the allograft is common but rarely leads to graft loss.
Light Chain-Associated Diseases:
Dr. Thomas Watson, a general practitioner observed some unusual properties in the urine of a patient whose death was certified as “atrophy from albuminuria” and whose autopsy revealed “softness of bones”.
He wrote a letter to Dr. Henry Bence Jones on November 1, 1845:
“….. The tube contains urine of very high specific gravity. When boiled, it becomes slightly opaque. On addition of nitric acid, it effervesces, assumes a reddish hue, and becomes quite clear, but as it colds, assumes the consistency and appearance which you see. Heat reliquifies it. What is it?” Since the initial report, the term Bence Jones protein is used to a urinary protein that becomes precipitated approximately at 56°C and redissolves when heated further to 100°C. The Bence Jones protein represents a homogeneous population of immunoglobulin light chains of either kappa or lambda type and is the product of a presumed single clone of plasma cells.
The light chains are filtered by the glomerulus. The filtered light chains are reabsorbed by the proximal tubular cells and catabolized by the lysosomal enzymes of the proximal renal tubular cells. Light chains appear in urine when there is markedly increased production of light chains and the ability of the proximal tubules to reabsorb the light chains is exceeded or when the proximal tubular cells are damaged.
A discrepancy between the urine dipstick test for protein and the findings from 24 hour urine protein excretion suggest the possibility of light chain proteinuria (Dipstick methods detect only albumin and they don't detect globulins). Therefore, the sulphosalicilic acid (SSA) test for urine protein should be performed to detect the light chain proteins in urine. Urine Immunoelectrophoresis using anti kappa and anti lambda sera identify the presence and nature of the light chains in urine.
The light chain polypeptides have a MW of 22, 000 KD. The kappa light chains usually occur as monomers (MW 22, 000) and hence are small enough to be filtered through the glomerulus. But lambda light chains usually exist as dimers (MW 44, 000) and hence are less likely to be filtered and appear in urine. [At times, the light chains may exist as tetramers (MW 88, 000), in which case, they are not filtered by the glomerulus and don't appear in the urine. Such patients may have light chain protinemia without light chain proteinuria.]
An individual with light chain proteinuria may live without any symptoms or the light chains may damage the kidney and cause proximal tubular dysfunction, light chain deposition disease (LCDD), cast nephropathy, AL amyloidosis, acute renal failure, or chronic renal failure.
yo. Proximal tubular dysfunction (Fanconi syndrome):
Fanconi syndrome is a generalized dysfunction of the proximal renal tubule. Fanconi syndrome may occur as a hereditary disorder (in children) or as an acquired form in adults. Acquired form in adults is usually associated with paraproteinemias. Increased concentration of light chains exerts a toxic effect on renal tubular functions. Depending on the site of toxic effects, it may result in Fanconi syndrome or distal renal tubular acidosis, or nephrogenic diabetes insipidus.
ii. Cast nephropathy (myeloma kidney):
About 50 percent of multiple myeloma patients die of renal failure. Myeloma kidney is one of the causes of renal failure in multiple myeloma. Protein casts obstructing the distal tubules and collecting tubules are observed in myeloma kidney.
iii. Light chain deposition disease (LCDD):
90 percent of patients with LCDD have renal involvement. Nephrotic syndrome and renal impairment are the usual presenting features. 20 percent of patients have microscopic hematuria. Renal biopsy shows a ribbonlike thickening of the renal tubular basement membrane due to light chain deposition. Immunofluorescence microscopy reveals deposition of monoclonal light chains. LCDD associated with multiple myeloma has a poor prognosis and the patients rapidly progress to ESRD.
Waldenstrom's Macroglobulinemia:
The hyperviscosity syndrome of Waldenstrom's macroglobulinemia may compromise the renal blood flow and GFR. Direct renal involvement is rare; yet, large amorphous deposits of eosinophilic material may occur in the glomerular capillaries.
Renal Involvement in Infectious Diseases:
HIV-Associated Nephropathy:
Renal disease is relatively a common complication in patients with HIV infection. Renal disease can arise either from the direct HIV infection of kidneys or from the side-effects of drugs used to treat the HIV infection. Patients with HIV infection are at risk for developing prerenal azotemia due to volume depletion resulting from salt wasting, poor nutrition, nausea, or vomiting.
The term HIV-associated nephropathy (HIVAN; formerly known as AIDS-associated nephropathy) consists of the following five features:
1. Proteinuria
2. Azotemia
3. Normal-to-large kidneys on ultrascan imaging.
4. Normal blood pressure.
5. Focal segmental glomerulosclerosis in renal biopsy. In situ hybridization and polymerase chain reaction
(PGR) assays detect HIV-1 DNA and mRNA, which suggest that renal glomerular and tubular epithelial cells are productively infected by HIV-1. But the mechanism of renal damage in HIVAN is not known. Light microscopic findings of renal biopsy tissue are diagnostic in most cases; the glomerular capillary tuft is collapsed and may be segmentally or globally sclerosed; visceral epithelial cells are hypertrophied and form a characteristic pseudocrescent in the Bowman space.
Tubulointerstitial scarring, atrophy, and marked dilatation of the tubules (microcystic dilatation) are usually present. IFM reveals positive staining for albumin and IgG in the epithelial cells, and IgM, C3, and, occasionally IgA in the mesangial or sclerotic areas. EM shows wrinkling of the basement membrane, epithelial cell proliferation, and focal foot process effacement. Tubuloreticular structures in the glomerular endothelial cells consisting of ribonucleoprotein and membrane is highly predictive of HIVAN.
HIVAN accounts for 10 percent of new ESRD cases in US and most patients with HIVAN are young black males. The male to female ratio of HIVAN is 10:1 and the mean age of persons with HIVAN is 33 years.
HIV patients present with a nephrotic syndrome consisting of nephrotic-range proteinuria (> 3.5 gm/dl), azotemia, and hypoalbuminemia. The CD 4 count is usually below 200 cells/^.l. Patients with HIVAN are not usually hypertensive, even in the face of renal insufficiency. The urinalysis reveals proteinuria, microhematuria, leukocytes, hyaline casts, and oval fat bodies, but no cellular casts. Serum complement levels are normal. Renal biopsy is required to differentiate HIVAN from other forms of renal diseases (such as immune complex GN, IgA nephritis). The renal biopsy is usually obtained if the daily protein excretion is greater than 1 gram.
Patients with HIVAN rapidly progress to renal failure and ESRD, leading to death. However, treatment with HAART has changed the natural course of HIV disease and retarded the progression of renal disease. HIVAN should be considered in patients who are seropositive for HIV with proteinuria.
Hepatitis B Virus:
The glomerular lesions associated with hepatitis B virus (HBV) infection (Ghapter 34) include membranous glomerulopathy, MPGN, IgA nephropathy, essential mixed cryoglobulinemia, and polyarteritis nodosa. In Asia and Africa 80 to 100 percent of children and 30 to 45 percent of adults with membranous glomerulopathy have HBsAg in their circulation. HBV antigens have been identified in the renal immune deposits.
yo. HBV antigens might have been planted in the glomerulus and subsequently, circulating HBV antibodies bind to the HBV antigens and form in-situ immune complexes in the glomerulus.
ii. Circulating immune complexes containing HBV antigen might have been deposited in the glomerulus. The patients present with nephrotic syndrome and microscopic hematuria. Hypertension and renal impairment are rare. Ghronic persistent or chronic active hepatitis is the most common associated hepatic lesion. Children with HBV-associated membranous glomerulonephritis have a good prognosis and almost two thirds enter spontaneous remission within 3 years. However, 30 percent of adults develop progressive renal failure within 5 years.
Steroids and cytotoxic drugs are contraindicated, since they may lead to increased viral replication and worsen the liver disease. IFNα may reduce proteinuria and stabilize renal functions in patients with progressive disease.
Hepatitis C Virus:
Approximately 30 percent of patients with chronic HGV infection have abnormal urinary sediment. Hepatitis C virus (HGV) should be considered in all patients with cryoglobulinemic proliferative glomerulopathy, MPGN, and membranous glomerulopathy. HGV infection accounts for 10 to 20 percent of type 1 MPGN and is a major cause of essential mixed cryoglobulinemia.
yo. Most patients with HCV present with nephrotic syndrome and microscopic hematuria; they may have red blood cell casts in the urine.
ii. Liver function tests are usually abnormal.
iii. C3 levels are decreased.
iv. Patients are positive for anti-HCV antibodies and viral RNA is detectable in blood and cryoglobulins.
v. Renal biopsy reveals MPGN type I, and IgG, IgM, C3, and / or cryoglobulin deposits.
IFNα therapy clears antigenemia, lower cryoglobulin levels, and stabilizes the renal disease. But after discontinuation of therapy, relapse usually occurs.
Nonstreptococcal Infections Associated witli Glomerulonephritis:
The renal glomeruli may be affected during infections by the following mechanisms.
1. Circulating infectious agent-antibody complexes (circulating immune complexes) deposit in the glomerulus and activate the complement proteins, which in turn lead to the accumulation of leukocytes and platelets within the glomeruli and result in inflammation.
2. The infectious agents planted in the glomeruli may bind to circulating antibodies specific to the infectious agent and form in situ immune complexes; and, consequently, complement is activated, which in turn lead to inflammation.
3. The infection in an individual may lead to an autoimmune reaction against the glomerular antigens. The clinical presentation of infections associated with glomerulonephritis may vary from asymptomatic hematuria to full blown acute nephritic syndrome consisting of proteinuria, edema, hypertension, and renal failure.
Acute immune complex GN can occur in bacterial, viral, fungal, and parasitic infections.
yo. Diffuse proliferative immune complex GN is a well known complication of acute and subacute bacterial endocarditis and it is usually associated with hypocomplementemia. Eradication of cardiac lesion leads to the restoration of glomerular lesions.
ii. Shunt nephritis is a syndrome characterized by immune complex GN secondary to infection of ventricular shunts in hydrocephalus children. The most common bacteria of involved in shunt nephritis are coagulase negative staphylococcus.
Table 35.1: Infections causing glomerulonepliritis
Bacteria:
Subacute bacterial endocarditis (Staphylococcus aureus is the most common bacteria), bacterial shunt infections, bacterial visceral (abdominal, pulmonary, retroperitoneal) abscesses, sepsis. Salmonella typhi, secondary syphilis (Treponema pallidum), meningococcemia, methicillin- resistant Staphylococcus aureus (MRSA).
Virus:
Hepatitis B virus. Hepatitis C virus, HIV, cytomegalovirus, parvovirus B19, hanta virus, mumps virus, measles virus, varicalla virus, ECHO viruses, Coxsakie virus.
Parasites:
Malarial parasites. Schistosomes, Leishmanial organisms, filarial worms. Toxoplasma gondii, Echinococcus granulosus
Hongo:
Aspergillus Postinfection glomerulonepritis that may occur during infections are given in Table 35.1.
Antitubular Basement Membrane Nephritis:
Primary antitubular basement membrane (anti-TBM) nephritis is an exceedingly rare disease with only few reports from the world literature. In 50 to 70 percent of patients, anti-TBM antibodies were demonstrated. Immunofluorescence staining of renal biopsy tissue revealed linear deposits of IgG in the TBM. Light microscopy finding was tubular epithelial injury with a mixed chronic inflammatory infiltrates.
Secondary forms of anti-TBM nephritis are mostly associated with anti- GBM nephritis.
T Lymphocyte-Mediated Tubulointerstitial Nephritis:
T lymphocyte-mediated tubulointerstitial nephritis may occur in the following conditions.
yo. Infections (bacterial, mycobacterial, viral, and fungal infections)
ii. Drug-induced
iii. Allograft rejection
iv. Sarcoidosis
Depending on the condition, the clinical presentation of T lymphocyte-mediated tubulointerstitial disease varies. In most of the cases, renal failure ensures. Light microscopy study of renal biopsy tissue shows interstitial inflammatory infiltrates. Immunofluorescenece and EM studies are not greatly helpful. Special stains and immunoperoxidase methods to identify infectious organisms may be helpful.
