Cuestiones de manejo del síndrome de ovario poliquístico (SOP) en mujeres

Síndrome hipertrogénico en mujeres: problemas de gestión por SV Madhu!

Introducción:

El síndrome de ovario poliquístico (SOP) es probablemente la endocrinopatía más prevalente en las mujeres y la causa más común de trastornos menstruales durante la edad reproductiva. Se caracteriza por la presencia de ovarios poliquísticos en el examen de ultrasonido, junto con signos clínicos y bioquímicos de hiper-androgenemia.

Etiología y patogenia:

El SOP es un síndrome y no una enfermedad. Refleja múltiples etiologías potenciales y presentaciones clínicas variables. Además de la disfunción menstrual y el hiper-androgenismo, las mujeres con síndrome de ovario poliquístico también pueden tener anomalías hipotalámicas-hipofisarias, ovarios poliquísticos en la ecografía pélvica, infertilidad, obesidad y resistencia a la insulina. En algunos casos se produce un patrón familiar, lo que sugiere un componente genético del trastorno.

Los nuevos avances en la genética molecular sugieren posibles genes candidatos para la herencia del síndrome, así como un posible papel de la leptina en la obesidad del síndrome de ovario poliquístico. Es posible que un solo defecto produzca tanto la resistencia a la insulina como el hiperandrogénico en algunas mujeres con PCOS. La hiperinsulinemia actúa no solo como desencadenante de la hiperandrogenemia y la infertilidad, sino también al estimular el inhibidor del activador del plasminógeno tipo 1; La hiperinsulinemia también puede promover la aterogénesis en el SOP.

La literatura disponible indica que la resistencia a la insulina y el aumento de la secreción de LH son características frecuentes del SOP y pueden ser importantes en su patogenia. Existe evidencia tanto in vitro como in vivo de que la LH elevada y la hiperinsulinemia actúan sinérgicamente para mejorar el crecimiento ovárico, la secreción de andrógenos y la formación de quistes ováricos.

Características clínicas y diagnóstico:

La mayoría de los pacientes buscarán consejo médico debido a:

a. Alteraciones menstruales,

segundo. Infertilidad o

do. Signos de hiper-androgenemia (hirsutismo, acné y alopecia).

Estos signos y síntomas a menudo están asociados con un historial familiar de hiperandrogenismo y / o PCOS. Los signos clínicos pueden ser sutiles, y los marcadores bioquímicos con mayor frecuencia incluyen una elevación de testosterona libre (T) y posiblemente sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS).

Importancia del diagnóstico de PCOS:

Aunque se sabe que el SOP está asociado con la morbilidad reproductiva y un mayor riesgo de cáncer de endometrio, el diagnóstico es especialmente importante porque ahora se piensa que el SOP aumenta los riesgos metabólicos y cardiovasculares. Las mujeres con SOP tienen un mayor riesgo de alteración de la tolerancia a la glucosa, diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión.

Se cree que la enfermedad cardiovascular es más frecuente en mujeres con SOP, y se ha estimado que estas mujeres también tienen un riesgo significativamente mayor de infarto de miocardio. En las mujeres con SOP se observan muchas anomalías de los lípidos (en particular, niveles bajos de colesterol de lipoproteínas de alta densidad y niveles elevados de triglicéridos) y alteración de la fibrinólisis.

Se justifica el diagnóstico precoz del síndrome y el seguimiento a largo plazo y la detección de diabetes y enfermedades cardiovasculares. Existe una oportunidad para la terapia preventiva, que debería mejorar los riesgos reproductivos, metabólicos y cardiovasculares.

Criterios para el diagnóstico clínico de SOP:

a. Hiperandrogenismo con o sin manifestaciones cutáneas.

segundo. Menstruaciones irregulares (anovulación u oligoovulación)

do. Ausencia de trastornos de otros andrógenos (hiperplasia suprarrenal)

re. Ovarios poliquísticos en la ecografía (no se requiere para el diagnóstico, pero prevalece ampliamente).

Las características más consistentes en la ecografía son la presencia de múltiples folículos pequeños o diseminados, un estroma ovárico ecogénico denso, aunque el reconocimiento de este último es altamente subjetivo.

Asuntos Gerenciales:

En pacientes obesos el pilar terapéutico es la reducción de peso. La infertilidad anovulatoria se trata mediante estimulación de la ovulación, electro cauterización laparoscópica o FIV, mientras que los pacientes con trastornos menstruales sin deseos de concebir deben tratarse con terapia de cágenes o anticonceptivos orales para reducir el riesgo de cáncer endometrial durante toda la vida. Además, el hirsutismo puede tratarse mediante la depilación o la terapia anti andrógena. La resistencia a la insulina puede necesitar metformina u otros sensibilizadores a la insulina como la troglitazona.

Efectos metabólicos y endocrinos de diversos enfoques terapéuticos en mujeres con PCOD:

Dieta inducida por la pérdida de peso:

Mejora de la sensibilidad a la insulina.

Reducción de las concentraciones plasmáticas de insulina y andrógenos.

Mejora del perfil de riesgo aterogénico.

Restauración de la ovulación y fertilidad.

Medicamentos que mejoran la sensibilidad a la insulina:

La metformina da como resultado una mejora de la sensibilidad a la insulina, el medio endocrino y la fertilidad. Sin embargo, no hay ningún efecto adicional independientemente de la pérdida de peso. Los resultados de la troglitazona en la mejora de las anomalías metabólicas y reproductivas.

Tratamientos hormonales ginecológicos:

Los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina no tienen efectos en las concentraciones de insulina en plasma y tienen efectos inconsistentes en la sensibilidad a la insulina. Los anticonceptivos orales pueden conducir a un mayor deterioro de la sensibilidad a la insulina.

Control de peso:

La obesidad puede ser un importante factor patogénico involucrado en el desarrollo del hiperandrogénico en mujeres con síndrome de ovario poliquístico (SOP). Entre varios otros mecanismos, la hiperinsulinemia juega un papel fundamental, debido a su función gonadotrófica, que se ha demostrado tanto in vitro como in vivo.

Por lo tanto, se puede esperar que la pérdida de peso tenga varios efectos beneficiosos sobre las características clínicas, endocrinológicas y metabólicas de las mujeres obesas que presentan ambos SOP. En particular, la pérdida de peso parece estar asociada con una mejoría significativa en las anomalías de la menstruación, las tasas de ovulación y fertilidad, y con una reducción del hiperandrogénico, la hiperinsulinemia y la secreción pulsátil de gonadotrofina alterada.

El papel central de las concentraciones mejoradas de insulina y el estado de resistencia a la insulina se enfatiza por el hecho de que se pueden lograr efectos similares mediante la administración a corto y largo plazo de metformina, un fármaco reductor de insulina que mejora la acción de la insulina periférica en la insulina no diabética Estados resistentes.

Se recomienda que la pérdida de peso sea una opción terapéutica de primera línea en todas las mujeres con obesidad y SOP. La respuesta al clomifeno puede incrementarse en mujeres obesas con PCOD al disminuir la insulina en un tratamiento de seis meses con metformina que puede mejorar la ciclicidad menstrual y la fertilidad en mujeres con PCOD.

Sensibilizadores de insulina y antiandrógenos en el tratamiento del síndrome de ovario poliquístico:

El origen heterogéneo del síndrome de ovario poliquístico (SOP) ha sido demostrado por varios estudios. Las anomalías en la esteroidogénesis y el metabolismo están presentes, pero el vínculo exacto entre estas dos características patológicas queda por aclarar.

En la práctica clínica, se ha propuesto más de un enfoque terapéutico para el tratamiento de este síndrome en las últimas décadas. Debido a que el hiper-androgenismo y la hiperinsulinemia contribuyen en un grado diferente al fenotipo de PCOS, los esfuerzos terapéuticos se han centrado en agentes que podrían tratar o modificar las manifestaciones clínicas de estos trastornos.

Los antiandrógenos como tratamiento único o combinado con anticonceptivos orales se consideran el tratamiento de elección para las manifestaciones de hiperandrogenemia, pero no hay acuerdo sobre su eficacia en las secuelas metabólicas de SOP (resistencia a la insulina, hiperinsulinemia, dislipemia).

Además, la mejora de la sensibilidad a la insulina por los sensibilizadores de insulina puede tener un valor terapéutico directa y / o indirectamente en el tratamiento de las manifestaciones clínicas de hiperinsulinemia e hiperandrogenemia.

Metformina:

a. Varios estudios han confirmado que la metformina puede conducir a mejoras en la resistencia a la insulina y al hiperandrogogenismo ovárico.

segundo. La reanudación de la menstruación normal ocurre en el 91% de las mujeres previamente amenorreicas con PCOD

do. Reduce la hiperinsulinemia, la resistencia a la insulina, la hiperandrogenaemia y la presión arterial sistólica, al tiempo que facilita la menstruación normal y el embarazo.

re. Aumento de la frecuencia de menstruación u ovulación en mujeres con PCOD durante el tratamiento con metformina o troglitazona.

mi. La respuesta ovulatoria al clomifeno puede aumentar en mujeres obesas con PCOD al disminuir la secreción de insulina con metformina.

Se ha sugerido que un tratamiento de seis meses con metformina puede mejorar el ciclo menstrual y la fertilidad en mujeres con PCOD.

Troglitazona:

Los informes recientes sugieren que la resistencia a la insulina desempeña un papel importante en la patogénesis del SOP, y se han utilizado varios agentes sensibilizadores de la insulina para el tratamiento del SOP. La troglitazona, una de las tiazolidinedionas, mejora no solo la sensibilidad a la insulina, sino también el hiperandrogenismo y la función ovulatoria. La troglitazona parece ser útil en el tratamiento de mujeres con SOP. Se necesitan investigaciones adicionales para evaluar la eficacia y la seguridad.

Hirsuitismo:

Dado que el hirsuitismo es causado por una combinación de aumento de la secreción de andrógenos y aumento de la sensibilidad de la piel al andrógeno, el tratamiento médico consiste en suprimir el ovario (anticonceptivos orales OCP), acetato de ciproterona, análogos de GnRH) o la secreción de andrógenos suprarrenales (glucocorticoides) o el bloqueo de la acción de andrógenos en la piel con bloqueadores de los receptores de andrógenos (anti andrógenos, es decir, espironolactona, flutamida, acetato de ciproterona) o 5 inhibidores de la α reductasa (Finasteride).

En mujeres con hirsuitismo y niveles de testosterona bajos o medios normales y ciclos normales, como se observa en los casos más leves de PCOD, el tratamiento más apropiado sería con un anti andrógeno, por ejemplo, espironolactona. Finasteride tiene una eficacia similar, como la espironolactona sin beneficio adicional. Numerosos estudios han establecido la eficacia de la espironolactona en una amplia variedad de pacientes con hirsuitismo. Esto se debe dar en la dosis de 25-100 dos veces al día. Se puede comenzar con 50 mg dos veces al día, lo que resultaría en una mejora significativa dentro de 6 meses. La dosis puede duplicarse a los 6 meses si no se observa mejoría.

En mujeres con PCOS significativo con niveles elevados de testosterona y ciclos anovulatorios, la reducción de la testosterona sérica con anticonceptivos orales y / o acetato de ciproterona puede ser más apropiada. De hecho, una combinación de acetato de ciproterona y Cops puede ser más beneficiosa en pacientes con SOP grave. es decir, 50 mg / día de acetato de ciproterona administrado durante los primeros 10 días con un OCP.

Los análogos de GnRh (buserelina y leuprosilida) son agentes costosos que se administran con s / c o intranasal y son más útiles para pacientes con PCOD con hiperandrogreno ovárico grave y niveles altos de testosterona en los que otros medicamentos pueden no ser eficaces.

Por lo general, estos medicamentos se combinan con el reemplazo de estrógeno / progestina. Un estudio reciente no encontró diferencias en la eficacia entre los OCP administrados solos, la GnRH sola o una combinación de ambos. Cualquiera que sea el modo de tratamiento médico, es importante comprender que las mujeres pueden tardar hasta 6 meses en notar una mejora en el hirsuto. Si después de 6 meses, no se observa mejoría significativa; Se debe prescribir una dosis más alta o un segundo medicamento.

La mayoría de las formas de tratamiento médico son efectivas para prevenir el crecimiento del cabello en lugar de tratar el hirsutismo establecido. Por lo tanto, el tratamiento cosmético en forma de afeitado, depilación, depilación con cera, cremas o electrólisis se puede combinar con el tratamiento médico para lograr una mejora más rápida y un beneficio óptimo, y se debe recomendar a todos los pacientes. El mejor tratamiento para la mejoría del hirsuitismo y la alopecia androgénica en mujeres con PCOD sería anti andrógenos combinados con supresión ovárica.

Inducción de la ovulación:

Citrato de clomifeno con o sin combinación con otros agentes.

Recomendaciones:

Sobre la base de los datos actuales, se pueden hacer las siguientes recomendaciones para el cuidado de mujeres con SOP:

a. Monitoreo cuidadoso del peso corporal y asesoramiento adicional para mantener el peso normal

segundo. Tratamiento agresivo de la obesidad.

do. Examen anual de todos los pacientes para hipertensión.

re. Selección de referencia de pacientes obesos con PCOD para niveles de lípidos en ayunas, con tratamiento donde esté indicado

mi. Evaluación de pacientes con riesgo de intolerancia a la glucosa (obesos, antecedentes familiares de diabetes, acantosis nigricans) con OGTT

F. La ocurrencia de dolor en el pecho en una mujer con PCOD probablemente tiene una mayor probabilidad de estar relacionada con la EAC que en una mujer joven promedio

Prevención del desarrollo del síndrome de ovario poliquístico en pacientes adolescentes con inicio temprano de hiperandrogenismo:

El síndrome de ovario poliquístico tiene un inicio puberal, con irregularidades del ciclo menstrual e infertilidad en la edad adulta, así como riesgos para la salud en general, como un mayor riesgo de diabetes mellitus e infarto de miocardio. Por lo tanto, la prevención sería importante.

Pero como no se conocen factores etiológicos específicos, tampoco es una intervención específica. En sujetos obesos, la pérdida de peso es muy importante y tiene efectos beneficiosos en la mayoría de los aspectos del síndrome, como síntomas subjetivos, infertilidad, hiperinsulinemia y aberraciones metabólicas relacionadas, y riesgos a largo plazo para la salud.

Se necesitan estudios de seguimiento a largo plazo bien controlados sobre el papel del hiperandrogénico prepuberal, la hiperinsulinemia, las gonadotropinas y los aspectos morfológicos de los ovarios en el desarrollo del SOP y las posibilidades de prevención.