El sistema inmunitario humano: su papel en la reproducción humana

El sistema inmune humano: ¡su papel en la reproducción humana!

El sistema inmunológico juega un papel importante en la reproducción humana. Las células del sistema inmunitario y las citoquinas producidas por ellas pueden estar involucradas en el proceso de ovulación, la preparación del endometrio para la implantación del conceptus y la continuación del embarazo normal. Es posible que la disfunción del sistema inmunitario pueda interferir con el proceso reproductivo normal y provocar infertilidad o abortos.

El embarazo es una forma de aloinjerto. Los leucocitos maternos están en contacto continuo con los tejidos fetales que recubren los vasos maternos de las deciduas y la placenta. Sin embargo, el sistema inmunológico materno no rechaza al feto. Se desconoce el mecanismo de la tolerancia mostrada por el sistema inmunitario materno hacia el feto. Del mismo modo, tampoco se conocen los efectos del sistema inmunitario del feto contra los antígenos maternos.

Anteriormente, el embarazo se consideraba como una condición "inmunosuprimida". Sin embargo, los hallazgos recientes sugieren que hay cambios marcados en la inmunorregulación durante el embarazo con una actividad inmune innata mejorada y una inmunidad adaptativa suprimida.

Los cambios inmunológicos están documentados durante el embarazo. Sin embargo, la síntesis de anticuerpos y los niveles de inmunoglobulina en suero se mantienen esencialmente sin cambios. No hay evidencia de un aumento en la susceptibilidad a la infección, excepto Listeria, que tiene un tropismo para la placenta.

No hay cambios en la tolerancia al aloinjerto de órganos sólidos durante el embarazo. Las enfermedades autoinmunes pueden comportarse de manera impredecible durante el embarazo y pueden recaer inmediatamente después del parto. Las respuestas de la vacuna son normales durante el embarazo. Además, la hipersensibilidad de tipo retardado, las reacciones cutáneas, el rechazo de aloinjerto cutáneo y la respuesta in vitro a los mitógenos no se alteran durante el embarazo.

La enfermedad autoinmune en la mujer embarazada puede afectar al feto y al neonato debido a la transferencia placentaria de autoanticuerpos IgG de la madre al feto (por ejemplo, miastenia gravis). Los bebés de madres con LES que son anti-Ro o anticuerpos anti-La positivos tienen mayor riesgo de lupus neonatal (caracterizado por una erupción por fotosensibilidad, que empeora si el bebé recibe fototerapia para la ictericia) o más seriamente con el desarrollo de útero completo bloqueo del corazón.

En ocasiones, la deficiencia primaria de anticuerpos se detecta durante el embarazo cuando las pruebas de rutina no logran identificar isohemagglutinins en las mujeres embarazadas. Los bebés de madres con deficiencia primaria de anticuerpos tienen un mayor riesgo de infección durante los primeros 6 a 9 meses de vida.

Por lo tanto, la terapia de reemplazo de inmunoglobulina se debe iniciar de inmediato a las mujeres embarazadas para asegurar la transferencia placentaria de los niveles normales de inmunoglobulina al feto. Si a la mujer embarazada no se le administra una terapia de reemplazo, el bebé debe recibir al menos 6 meses de IgIV en dosis de reemplazo normales, mientras continúa recibiendo las inmunizaciones infantiles normales.

Mucosa del tracto genital femenino:

La mucosa de la trompa de Falopio consiste en células ciliadas y células secretoras. Las células plasmáticas que contienen IgA están presentes en la lámina propia de las trompas de Falopio, el endometrio, el endocervix y la vagina, lo que sugiere la posibilidad de participación de mecanismos inmunitarios en la reproducción.

La membrana mucosa de la zona de transición cervical contiene un gran número de linfocitos intraepiteliales y subepiteliales. Las células T intraepiteliales en las trompas de Falopio y el cuello uterino son CD8 +, mientras que las células T subepiteliales son CD4 + . La distribución de células T CD8 + y células T CD8 + es similar a la distribución de estas células en otras superficies de la mucosa, como el íleon. No se conocen las razones detrás de tal distribución de células T CD4 + y CD8 + .

Los antígenos que entran en contacto con la submucosa vaginal o cervical son fagocitados por macrófagos residentes y células de Langerhans en la submucosa y se transportan a los ganglios linfáticos regionales. En los ganglios linfáticos regionales, las células T y las células B se activan contra el antígeno y las células activadas entran en la circulación.

Las células T activadas y las células B se unen a moléculas de adhesión específicas en las vénulas postcapilares en la mucosa genital y llegan a los tejidos de la mucosa genital. Las células B activadas se convierten en células plasmáticas y secretan IgA. La IgA pasa a través de las células epiteliales de la vagina y el cuello uterino, adquiere el componente secretario y alcanza la superficie de la mucosa.

Millones de espermatozoides extraños se introducen en la vagina de una mujer sexualmente activa. Sorprendentemente, las respuestas inmunes no son inducidas contra los espermatozoides. Se desconocen los motivos de la falta de respuesta inmunológica de la mucosa genital femenina al espermatozoide.

La falta de respuesta puede deberse a las siguientes razones:

yo. El líquido seminal del macho puede contener algunos factores que inhiben las respuestas inmunitarias contra los espermatozoides.

ii. Ciertos caracteres de la mucosa genital femenina pueden ser únicos, por lo que las respuestas inmunitarias no se inducen contra los antígenos de los espermatozoides.

Fertilización e implantación:

La trompa de Falopio es el sitio de la fertilización de los espermatozoides y el óvulo. Las moléculas de adhesión complementarias en el óvulo y el esperma pueden estar involucradas en la adhesión inicial entre el óvulo y el esperma. El contacto del espermatozoide con el óvulo conduce a una reacción de acrosoma, por lo que la cubierta de la cabeza del esperma se disuelve, activando los sistemas enzimáticos que hacen posible que el esperma penetre en la masa celular (cúmulo ooforus) y la capa mucopolisacárida acelular (zona pelúcida) Que rodea el huevo.

Después de la fertilización, el conceptus atraviesa la trompa de Falopio y llega al útero como una masa de células embrionarias quísticas conocida como el blastocisto de preimplantación. Las citocinas tubales (TNFα, TGFβ y factor de crecimiento epidérmico) mejoran la maduración del blastocisto, mientras que el blastocisto está en tránsito. Implantes de blastocistos en el endometrio. Un subconjunto distinto de células citotrofoblastas se diferencian rápidamente en el trofoblasto altamente invasivo.

El trofoblasto erosiona el estroma endometrial e invade las arteriolas endometriales. El trofoblasto reemplaza al endometrio materno y al músculo liso vascular y establece la circulación uteroplacentaria fetal recubierta de trofoblasto. Las células T y los macrófagos, junto con sus citocinas, pueden participar en la implantación del blastocisto.

Se cree que las células del sistema inmunológico desempeñan un papel en la implantación del blastocisto. Los macrófagos uterinos se activan y producen altos niveles de citocinas, que aumentan los niveles de PGE2, que se consideran esenciales para la implantación. Las citoquinas (como CSF-1) producidas por decidua modifican el blastocisto.

El trofoblasto puede jugar un papel importante en la prevención del rechazo fetal. Las citocinas (como IL-10, PGE2) producidas por trofoblastos mejoran el interruptor materno de T H 1 a T H 2. El trofoblasto es resistente a la lisis mediada por el complemento, a través de la expresión de CD55 (factor activador de la desintegración) y CD59 (HRF20).

Placenta:

La placenta es un órgano único, de corta duración. Las funciones de la placenta son muchas y complejas. La placenta actúa como pulmón fetal, intestino, riñón e hígado. La placenta también produce proteínas y hormonas esteroides que juegan un papel importante en las actividades fisiológicas del embarazo.

Expresión de HLA en la placenta:

Los antígenos de clase I y clase II del MHC no se expresan de forma constitutiva en trophiblastos. Además, los trofoblastos no expresan los antígenos de clase I y clase II de MHC después de la estimulación con IFNγ, a pesar de la abundante presencia de receptores de IFNγ en los trofoblastos. Sin embargo, el trofoblasto expresa de forma constitutiva las moléculas HLA-G, una molécula no clásica de clase I del MHC. HLA-G no se expresa en ningún otro tipo de célula humana, excepto el trofoblasto. Se desconoce la importancia de la presencia de HLA-G en el trofoblasto.

HLA-G se asocia con β2 -microglobulina y puede interactuar con CD8. HLA-G tiene solo un número limitado de polimorfismos. Las moléculas de HLA-G en los trofoblastos son más durante el primer trimestre del embarazo y son notablemente menos en el tercer trimestre.

Testículo

La tolerancia a los antígenos propios se establece durante el período fetal y neonatal. Dado que las células espermáticas haploides no se desarrollan hasta la pubertad, la tolerancia a los antígenos de esperma puede no desarrollarse en el individuo. Por lo tanto, el sistema inmunológico del individuo puede reconocer los antígenos de esperma como extraños y montar respuestas inmunes contra los antígenos de esperma. Se sugiere que para evitar tales respuestas autoinmunes, los antígenos de esperma se secuestran detrás de una barrera de testículos en sangre, por lo que los antígenos de esperma no están disponibles para las células T reactivas de esperma y las células B.

La barrera de unión estrecha entre las células de Serotoli que rodean las células de la espermatogénesis puede actuar como una partición entre la sangre y las células de la espermatogénesis. Sin embargo, evidencias recientes sugieren que la barrera de los testículos en la sangre no está completa y, por lo tanto, el secuestro inmunológico de los antígenos de los espermatozoides no es tan completo como se pensaba.

Ovario:

En comparación con los testículos, el ovario no se encuentra en un sitio inmunológicamente privilegiado. Los antígenos ováricos pueden causar enfermedades autoinmunes.

Síndrome de anticuerpos anti-fosfolípidos:

El síndrome de anticuerpos antifosfolípidos (APS) es un trastorno de la coagulación de la sangre caracterizado por eventos trombóticos esporádicos, impredecibles y, a veces, potencialmente mortales. El APS se identifica al detectar anticuerpos que parecen unirse a una variedad de fosfolípidos o proteínas de coagulación. Estos anticuerpos son útiles en el diagnóstico, pero su papel patógeno es incierto. El embarazo es un estado hipercoagulable y las mujeres con síndrome de anticuerpos antifosfolípidos (APS) tienen un mayor riesgo de trombosis y pérdida del embarazo, a menos que la tromboprofilaxis o la anticoagulación sean adecuadas.

APS es una enfermedad autoinmune de causa desconocida. El mecanismo de la trombosis en el APS no se conoce claramente. La serie de eventos que conducen a la hipercoagulabilidad y la trombosis recurrente pueden afectar las extremidades y prácticamente cualquier sistema de órganos, incluidas las glándulas suprarrenales, el corazón, el sistema nervioso central, los pulmones, los ojos, los órganos reproductivos y los riñones. El síndrome de anticoagulante lúpico, el síndrome de Hughes, el síndrome de anticuerpos anti-cardiolipina son los sinónimos de APS.

Para un diagnóstico inequívoco de APS, el paciente debe tener un evento clínico (trombosis o pérdida del embarazo) y una documentación de laboratorio de anticuerpos antifosfolípidos, ya sea mediante un ensayo en fase sólida (anticardiolipina) o mediante una prueba para detectar un inhibidor de fosfolípidos. - Coagulación dependiente (lupus anticoagulante).

yo. El APS primario se presenta en pacientes sin otro diagnóstico.

ii. El APS secundario ocurre en pacientes que tienen otras enfermedades como LES u otra enfermedad reumática.

Anticuerpos anti-fosfolípidos:

Los anticuerpos antifosfolípidos pertenecen a una gran familia de anticuerpos que reaccionan con los fosfolípidos cargados negativamente, que incluyen cardiolipina, fosfatidilglicerol, fosfatidilinositol, fosfatidilserina, fosfatidilcolina y ácido fosfatídico. Los anticuerpos antifosfolípidos son policlonales y poliespecíficos.

Los anticuerpos antifosfolípidos se unen a la proteína de unión a fosfolípidos betaj-glicoproteína I (pero no a fosfolípido). (En contraste, la prueba de sífilis identifica anticuerpos anti-fosfolípidos que se unen a los fosfolípidos directamente). Aunque los anticuerpos anti-fosfolípidos están clínicamente vinculados al APS, no está claro si los anticuerpos están involucrados en la patogénesis del APS o si los anticuerpos son un epifenómeno. Los anticuerpos antifosfolípidos se encuentran en hasta el 50 por ciento de los pacientes con LES y en el 20 por ciento de la población sana.

El anticuerpo antifosfolípido (pero no el síndrome) puede ser inducido por medicamentos (procainamida, quinidina, propranolol, hidralazina, fenitoína, clorpromazina, IFNa, quinina, amoxicilina). Los anticuerpos antifosfolípidos se inducen durante las infecciones por Borrelia burgdorferi, leptospira, VIH, Treponema pallidum y treponema no sifilítica, pero estas infecciones no están asociadas con trombosis o pérdida del embarazo.

Las enfermedades autoinmunes asociadas con los anticuerpos antifosfolípidos incluyen LES (25-50%), artritis reumatoide (33%), síndrome de Sjogren (42%), púrpura trombocitopénica autoinmune (30%), anemia hemolítica autoinmune, artritis psoriásica (28%), esclerosis sistémica (25%), enfermedad mixta del tejido conectivo (22%) y síndrome de Behcet (20%).

Las indicaciones para las pruebas de anticuerpos anti-fosfolípidos incluyen las siguientes condiciones:

1. Indicaciones obstétricas:

Muerte fetal inexplicable o nacimiento sin vida, pérdida recurrente del embarazo (3 o más abortos espontáneos), muerte fetal inexplicable en el segundo o tercer trimestre, preeclampsia grave a menos de 34 semanas de gestación y restricción severa del crecimiento fetal.

2. Indicaciones no obstétricas:

Trombosis no traumática o tromoembolismo venoso o arterial, accidentes cerebrovasculares (especialmente en pacientes entre 24 y 50 años de edad), trombocitopenia autoinmune, ataques isquémicos transitorios, livido reticularis, anemia hemolítica, LES y prueba serológica falsa positiva para sífilis.

Los anticuerpos contra la protrombina (factor II), la trombomodulina y otras proteínas de la coagulación a veces acompañan a los anticuerpos anti-fosfolípidos. Los términos anti cardiolipina anticuerpo y lupus anticoagulante no son sinónimos. Aproximadamente, el 80 por ciento de los pacientes con anticoagulante lúpico tienen anticuerpos anti cardiolipina, y el 20 por ciento de los pacientes positivos para los anticuerpos anti cardiolpin tienen anticoagulante lúpico.

La proporción mujer / hombre de APS es 9: 1. Los APS se presentan con mayor frecuencia en adultos de edad media a mediana. Sin embargo, también se manifiesta en niños y ancianos. APS se produce en 34 a 42 por ciento de los pacientes con LES.

Criterios de clasificación preliminar para APS:

Debe haber al menos 1 criterio clínico y 1 criterio de laboratorio para el diagnóstico de APS.

Criterios clínicos:

1. Trombosis vascular:

Uno o más episodios de trombosis arterial o trombosis venosa o trombosis de vasos pequeños, en cualquier tejido u órgano, confirmados por estudios de imagen o Doppler o histopatología (la trombosis debe estar presente sin evidencia significativa de inflamación en la pared del vaso).

2. Embarazo:

Uno o mas

a. Muertes inexplicables de un feto morfológicamente normal en o después de la décima semana de gestación con morfología fetal documentada por ultrasonido o por examen directo del feto.

O

segundo. Nacimiento prematuro de un neonato morfológicamente normal en o antes de la semana 34 de gestación debido a una preeclpsia grave, eclampsia o insuficiencia placentaria grave.

O

do. Se excluyen tres o más abortos espontáneos inexplicables con causas anatómicas, genéticas u hormonales.

Criterios de laboratorio:

1. Anticuerpos anti-cardiolipina (IgG o IgM) presentes en el título medio o alto en dos o más ocasiones, con 6 semanas de diferencia o más, y anticuerpos anti-glucoproteína I betaj detectados por ELISA.

2. Anticoagulante de lupus: anormalidad presente en el plasma, en dos o más ocasiones, con una diferencia de 6 semanas o más, y se detecta de acuerdo con las Directrices de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia

Subcomité científico de anticoagulantes lupus / anticuerpos dependientes de fosfolípidos.

a. Demostración de una prueba de coagulación dependiente de fosfolípidos prolongada (por ejemplo, tiempo de tromboplastina parcial activada (APTT), tiempo de coagulación del caolín, tiempo de veneno de víbora Russell diluido (DRVVT)

segundo. Si no se corrige el tiempo de coagulación prolongado mezclando con plasma normal pobre en plaquetas.

do. La adición de exceso de fosfolípidos acorta o corrige el tiempo de coagulación prolongado.

re. Exclusión de otras coagulopatías según lo indicado clínicamente. Por ejemplo, inhibidor del factor VIII.

Características clínicas:

El APS es un trastorno heterogéneo en términos de manifestaciones clínicas y rango de autoanticuerpos. Al igual que en el escenario de LES, hay pacientes con APS leve y hay pacientes con un APS más grave y recurrente.

yo. Piel:

Se puede producir Livido reticularis, trombofelebitis superficial, púrpura dolorosa y hemorragias en astilla.

ii. Trombosis venosa:

Trombosis venosa profunda, síndrome de Budd-Chiari, embolia pulmonar, trombosis venosa renal y trombosis venosa retiniana.

iii. Trombosis arterial:

Se pueden presentar úlceras digitales, gangrena de las extremidades distales, accidentes cerebrovasculares, infartos de miocardio, endocarditis de Libman-Sacks y oclusión de la arteria retiniana.

iv. APS y embarazo:

APS aumenta la morbilidad materna y fetal y la mortalidad fetal durante el embarazo. En pacientes con APS no tratados, la pérdida fetal puede exceder el 90 por ciento y el tratamiento reduce la mortalidad fetal a menos del 25 por ciento.

El APS se asocia con infertilidad y complicaciones del embarazo, como abortos espontáneos, prematuridad, pérdida recurrente del embarazo e hipertensión inducida por el embarazo con alto riesgo de parto prematuro, parto prematuro e insuficiencia uteroplacentaria.

v. Características clínicas atribuibles a APS:

Síntomas neurológicos no trombóticos (como migraña, corea, convulsiones, mielitis transversa, síndrome de Guillain-Barré, demencia), soplo cardíaco, vegetaciones valvulares cardíacas, trombocitopenia, anemia hemolítica, reticulo de livido, insuficiencia adrenal inexplicable, necrosis avascular en el hueso. de otros factores de riesgo, e hipertensión pulmonar. El APS catastrófico es una manifestación grave y con frecuencia fatal caracterizada por infartos de múltiples órganos durante un período de días o semanas.

Las investigaciones para el APS están justificadas si existe un historial de trombosis venosa profunda, isquemia aguda, infarto de miocardio o accidentes vasculares cerebrales (especialmente recurrentes) en un individuo más joven o en ausencia de otros factores de riesgo.

Estudios de laboratorio:

yo. Anticuerpos anticardiolipina:

ELISA para anticardiolipina ahora está ampliamente disponible y los resultados se informan en términos semicuantitativos, como negativo, positivo bajo, positivo medio o positivo alto. En la mayoría de los laboratorios, las personas normales tienen anticuerpos IgG menores a 16 GPL (G = IgG; PL = fosfolípidos) unidades / ml y anticuerpos IgM <5 MPL unidades / ml. El rango positivo bajo es de 17 a 40 unidades GPL y el valor positivo alto está por encima de 80 unidades GPL. El ELISA anticardiolipina es sensible pero no específico para el diagnóstico de APS. (La cardiolipina es el antígeno utilizado en la mayoría de las pruebas serológicas para la sífilis; por lo tanto, los pacientes con APS pueden tener resultados positivos falsos para la sífilis).

De los tres anticuerpos (IgG, IgM, IgA) anti-cardiolipina, la IgG se correlaciona fuertemente con los eventos trombóticos. Los resultados de anticuerpos IgA contra la cardiolipina aislados tienen una importancia clínica incierta y no son diagnósticos de APS.

yo. Ensayo de anticuerpos anti-glucoproteína I betaj mediante el método ELISA.

ii. Pruebas de anticoagulante lúpico (coagulación dependiente de fosfolípidos prolongada)

a. APTT (tiempo de protrombina parcial activado)

segundo. Tiempo de coagulación del caolín

do. Diluir el tiempo del veneno de la víbora Russell (DRWT)

La presencia de anticoagulante lúpico se confirma mezclando plasma normal pobre en plaquetas con el plasma del paciente; En ausencia de anticoagulante lúpico, esta mezcla corregirá el tiempo de coagulación prolongado.

La adición del exceso de fosfolípidos acorta o corrige el tiempo prolongado de coagulación dependiente de fosfolípidos.

iii. Pruebas de LES (ANAs, ddDNAanticuerpos, C3, C4, CH50).

iv. Los anticuerpos anti-Ro y anti-La están asociados con el lupus eritematosis neonatal, incluido el bloqueo cardíaco completo congénito.

v. El hemograma completo puede revelar anemia hemolítica y / o trombocitopenia. En pacientes con SAF, la anemia hemolítica se asocia con anticuerpos IgM anti- cardiolipina. La trombocitopenia en el APS se asocia con un alto riesgo paradójico de trombosis; sin embargo, un recuento de plaquetas de <50, 000 puede dar lugar a sangrado.

vi. Biopsia de piel y biopsia renal.

vii Estudios de imagen para trombosis:

(Por ejemplo, resonancia magnética para accidentes cerebrovasculares, tomografía computarizada del abdomen para el síndrome de Budd-Chiari, estudios de ultrasonido Doppler para la trombosis venosa profunda). En pacientes con historia obstétrica deficiente, evidencia de hipertensión inducida por el embarazo o evidencia de restricción del crecimiento fetal, ecografía Se necesita cada 3 a 4 semanas a partir de las 18 a 20 semanas de gestación. En pacientes con APS no complicado, se recomienda la ecografía a las 30 a 32 semanas de gestación para evaluar la suficiencia uteroplacentaria.

Tratamiento:

Los pacientes asintomáticos no requieren tratamiento o necesitan aspirina en dosis bajas. Los pacientes sintomáticos deben ser warfarinizados de por vida con un INR de 3 a 4. Si continúan los eventos trombóticos, se debe agregar aspirina en dosis bajas. Se puede probar la plasmaféresis, pero puede ocurrir un aumento de rebote en el anticuerpo.

El médico tratante queda en duda para quién es útil la terapia anticoagulante y cuándo iniciar la terapia anticoagulante. Los pacientes generalmente no reciben tratamiento hasta después de que haya ocurrido un episodio clínico significativo. Debido a la aparente alta tasa de recidiva, la mayoría de los pacientes permanecen con un tratamiento anticoagulante agresivo por tiempo indefinido.

Las mujeres embarazadas con APS se consideran pacientes obstétricas de alto riesgo. Las mujeres con APS que están considerando embarcarse en un embarazo deben estar conscientes de los riesgos involucrados para que puedan tomar una decisión informada sobre la concepción. Se utilizan esteroides en dosis altas (> 60 mg al día) para suprimir los anticuerpos antifosfolípidos. Sin embargo, la terapia con esteroides en altas dosis se asocia con una considerable morbilidad materna, que incluye diabetes gestacional, hipertensión y sepsis. La aspirina en dosis bajas se ha usado ampliamente para tratar el APS.

La razón para el uso de la aspirina es que la aspirina inhibe el tromboxano, aumenta la vasodilatación y, por lo tanto, reduce el riesgo de trombosis en la placenta y en otros lugares. Las mujeres con APS y antecedentes de tromboembolismo requieren heparina para la tromboprofilaxis durante el embarazo. La heparina de bajo peso molecular tiene la conveniencia de la administración una vez al día, la mejorada relación antitrombótica (alfa Xa) - a anticoagulante (alfa Ila) y menor riesgo de trombocitopenia inducida por heparina. El uso de warfarina durante el embarazo se asocia con una alta incidencia de pérdida fetal, malformaciones congénitas y discapacidad física. A diferencia de la heparina, la warfarina atraviesa la placenta y potencialmente teratogénica.

Cuando hay un evento trombótico en el índice de embarazo a pesar de una tromboprofilaxis con heparina adecuada o en pacientes con trombosis cerebrovascular previa y eventos cerebrales en curso en la heparina, el riesgo de recurrencia es lo suficientemente alto como para considerar la administración de warfarina prenatal. La osteoporosis inducida por heparina ocurre en 1 a 2 por ciento de los pacientes. Durante el período posparto, la warfarina debe sustituirse por heparina para limitar los riesgos de osteoporosis y fracturas óseas inducidas por heparina.

IVIg también se ha utilizado para tratar APS. La IgIV puede modular los anticuerpos antifosfolípidos y reducir las morbilidades del embarazo. En pacientes con LES con APS secundario, se utilizan agentes inmunosupresores. La esplenectomía se puede considerar durante el segundo trimestre temprano o en el momento del parto por cesárea en pacientes refractarios a los glucocorticoides.

La esplenectomía se recomienda en pacientes con forma crónica de púrpura trombocitopénica idiopática. Sin embargo, la esplenectomía puede aumentar la tendencia trombótica, si el rebote del recuento de plaquetas es muy alto, por lo que la esplenectomía debe considerarse cuidadosamente. Danazol también puede ser beneficioso.

Esterilidad:

Para alrededor del 10 por ciento de las parejas que se someten a una evaluación de infertilidad, no se puede identificar ninguna causa.

Causas inmunes de la infertilidad:

yo. Enfermedades autoinmunes del testículo y ovario.

ii. Anticuerpos anti-espermatozoides

En animales domésticos y experimentales, la enfermedad autoinmune del testículo y el ovario causan infertilidad. Por lo tanto, es posible que la enfermedad autoinmune de los testículos y los ovarios también cause infertilidad en humanos.

iii. Los complejos inmunes se encuentran en los testículos de los hombres infértiles.

iv. Se han notificado autoanticuerpos ováricos y ooforitis idiopática en mujeres con insuficiencia ovárica prematura.

Anticuerpos anti-espermatozoides:

Existen informes contradictorios con respecto a la asociación de anticuerpos anti-espermatozoides circulantes en hombres y el resultado del embarazo. Algunos estudios no lo encuentran, mientras que otros estudios encuentran una asociación significativa entre los anticuerpos anti-espermatozoides unidos a los espermatozoides y la infertilidad. Se sugiere que los anticuerpos anti-espermatozoides son una causa relativa, y no absoluta, de infertilidad.

En los hombres, los anticuerpos anti-espermatozoides se encuentran en la sangre y el fluido linfático (principalmente IgG) y en el fluido seminal (principalmente IgA). En el hombre, los anticuerpos contra los espermatozoides pueden desarrollarse después de una interrupción traumática o inflamatoria de la barrera de los testículos en la sangre. Después de la vasectomía, el 50 por ciento de los hombres desarrollan anticuerpos anti-espermatozoides.

Hay una serie de pruebas para detectar anticuerpos anti-espermatozoides, incluida la prueba de reacción mixta anti globulinas (MAR), la prueba immunobead (IBT) y la prueba Sperm Mar, que detectan los anticuerpos anti-espermatozoides unidos a los espermatozoides. La prueba de MAR detecta los anticuerpos anti-espermatozoides IgG y la prueba de inmunoblamientos detecta los anticuerpos anti-espermatozoides IgG, IgA e IgM.

Ensayo de inmunoglobulina para anticuerpos anti-espermatozoides: las perlas de poliacrilamida están recubiertas con anticuerpos humanos anti IgG y anti IgA. Los espermatozoides intactos, vivos, móviles, no fijados de individuos se mezclan con los inmunoesferas y se incuban. Los anticuerpos anti-espermatozoides unidos a espermatozoides se unen a anticuerpos anti-IgG e IgA humanos recubiertos en las perlas.

El ensayo immunobead también identifica la ubicación de los anticuerpos anti-espermatozoides unidos a los espermatozoides en los espermatozoides. [Ensayo indirecto de immunobead: el suero (de esposo o esposa) o el fluido seminal o las secreciones cervicales se mezclan con los espermatozoides de donantes y las inmunomarcas y se incuban. La unión de immunobeads a los espermatozoides donantes sugiere que el suero / fluido seminal / fluido cervical tiene anticuerpos anti-espermatozoides.

Los anticuerpos anti-espermatozoides se encuentran en la sangre, el fluido linfático (principalmente IgG) y las secreciones cervicovaginales (principalmente IgA) de las mujeres. En la mujer, el coito oral genital y la inoculación vaginal del esperma pueden conducir al desarrollo de anticuerpos anti-espermatozoides. Los anticuerpos anti-espermatozoides se encuentran en el 1-2 por ciento de las mujeres fértiles y en el 10 a 20 por ciento de las mujeres con infertilidad inexplicable.

Mecanismos del deterioro de la fertilidad por los anticuerpos anti-espermatozoides:

yo. Los anticuerpos anti-espermatozoides pueden unirse a los espermatozoides y aglutinar a los espermatozoides o alterar la motilidad de los espermatozoides y, por lo tanto, la capacidad de los espermatozoides para fertilizar el óvulo puede verse afectada. Los espermatozoides aglutinados no pueden migrar a través del cuello uterino y el útero.

ii. La unión de los anticuerpos anti-espermatozoides a los espermatozoides puede conducir a la activación del complemento y dar lugar a una citotoxicidad del esperma mediada por el complemento; pero el plasma fluido seminal contiene inhibidores de los pasos iniciales y terminales de la cascada del complemento y, por lo tanto, los espermatozoides pueden protegerse de las lesiones mediadas por el complemento en el tracto reproductivo masculino. Sin embargo, si hay componentes significativos del complemento presentes en el tracto genital femenino, pueden producirse lesiones mediadas por el complemento en los espermatozoides.

iii. Las pruebas in vivo e in vitro de la penetración de espermatozoides a través del moco cervical sugieren que el deterioro de la penetración de espermatozoides a través del moco cervical puede ser un mecanismo importante de interferencia de anticuerpos anti-espermatozoides con la fertilidad.

iv. Los anticuerpos anti-espermatozoides pueden interferir con la reacción del acrosoma.

v. Los anticuerpos anti-espermatozoides pueden interferir con la interacción espermatozoide pelúcida.

vi. En muchos informes, la tasa de fertilización fue significativamente menor en presencia de anticuerpos unidos a espermatozoides, que en el caso de otras indicaciones de fertilización in vitro (FIV); sin embargo, en algunos otros informes, no se encontraron diferencias significativas. La mayoría de los estudios indican que los anticuerpos anti-espermatozoides unidos a los espermatozoides no interfieren con los eventos posteriores a la fertilización; en general, no se ha informado de una reducción de la escisión y las tasas de embarazo en los programas de FIV, donde la presencia de anticuerpos anti-espermatozoides unidos a espermatozoides se asoció con una tasa de fertilización reducida.

Sin embargo, en otro estudio se informó una reducción significativa en la tasa de escisión y en la tasa de embarazo en presencia de anticuerpos anti-espermatozoides unidos a espermatozoides. Los datos de la inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI, por sus siglas en inglés) sugieren que los anticuerpos antiespermáticos no están asociados con una reducción de la escisión y la tasa de fertilización.

vii Los embriones comparten epítopos con antígenos de esperma. Por lo tanto, los anticuerpos anti-espermatozoides que aparecen en la mujer podrían interactuar con los antígenos embrionarios y afectar negativamente el desarrollo del embrión, al menos en teoría.

La presencia de anticuerpos anti-espermatozoides en hombres o mujeres no es una causa absoluta de infertilidad. Más bien, las respuestas inmunes contra los espermatozoides se gradúan; es decir, si las respuestas inmunitarias contra los espermatozoides son mayores, las posibilidades de infertilidad son mayores; y si las respuestas inmunitarias contra los espermatozoides son menores, las posibilidades de infertilidad son menores.

Tratamiento:

Se utilizan varias modalidades de tratamiento para tratar a los hombres y mujeres infértiles que tienen anticuerpos anti-espermatozoides (esperma de proceso o lavado, inseminación intrauterina, terapia con corticosteroides, fertilización in vitro y transferencia intrafalopiana de gametos).

Tratamiento con corticosteroides para hombres con anticuerpos anti-espermatozoides:

El fundamento de la terapia con corticosteroides para hombres con infertilidad asociada con anticuerpos anti-espermatozoides es reducir la producción de anticuerpos anti-espermatozoides, de modo que una proporción de espermatozoides libres de anticuerpos puede causar fertilización. Se han utilizado ampliamente el tratamiento a largo plazo con dosis bajas (por ejemplo, prednisolona, ​​5 mg tres veces al día durante al menos 6 meses) o metilprednisolona intermitente en dosis altas (90 mg / día durante 7 días).

Desafortunadamente, la mayoría de los estudios carecen de un protocolo de placebo. En un estudio doble ciego, controlado con placebo, la dosis alta intermitente de metilprednisolona no produjo un efecto favorable sobre el placebo en la fertilidad posterior de los hombres. En un ensayo doble ciego cruzado, prednisolona a 20 mg dos veces al día en los días 1 a 10 del ciclo menstrual de la pareja femenina, seguida de 5 mg en los días 11 y 12 (régimen cíclico de dosis altas intermitentes) se asoció con una tasa de embarazo acumulada de 31 por ciento durante 9 meses, que fue significativamente más alto que la tasa del 9, 5 por ciento para el placebo '.

Desafortunadamente, con el mismo diseño de estudio y el mismo tratamiento, no se logró un embarazo durante 3 meses en un informe posterior. En ambos estudios, los títulos de anticuerpos anti-espermatozoides circulantes no se modificaron significativamente por el tratamiento con esteroides, mientras que en el primero se encontró una caída significativa en el título de anticuerpos en el plasma seminal. Por lo tanto, la eficacia del tratamiento con corticosteroides para hombres no se ha demostrado de manera efectiva.

Inseminación intrauterina, fertilización in vitro y transferencia de embriones, e inyección intracitoplasmática de esperma:

Uno de los efectos de los anticuerpos anti-espermatozoides es el deterioro de la penetración del moco cervical por los espermatozoides recubiertos de anticuerpos. Por lo tanto, la inseminación intrauterina (IIU) ha sido ampliamente utilizada para el tratamiento de la infertilidad masculina. Sin embargo, los resultados reportados de IU son contradictorios.

El análisis de los datos informados indica que la IU es un tratamiento eficaz para la inmunización de espermatozoides baja o moderada, principalmente si se combina con el tratamiento con corticosteroides y ciclos superovulados; Pero la efectividad en casos de alto grado de autoinmunización espermática es controvertida.

Muchos informes indican que la tasa de fertilización con fertilización in vitro y transferencia de embriones (FIV-ET) es significativamente menor en presencia de anticuerpos unidos a espermatozoides que en el caso de otras indicaciones de FIV-ET. La tasa de fertilización con la inyección intracitoplásmica de espermatozoides (ICSI) es similar o incluso superior en aquellos con anticuerpos anti-espermatozoides unidos a espermatozoides que en otras condiciones.

Inmunocontracepción:

Los anticuerpos antiespermáticos ocurren naturalmente en los hombres y los anticuerpos antiespermáticos se inducen en los hombres después de la vasectomía. Los anticuerpos anti-espermatozoides en hombres permanecen durante años sin complicaciones fisiológicas, pero pueden causar una reducción de la fertilidad.

Por lo tanto, se pensó que la inmunización de hombres y mujeres con antígenos de esperma también podría estar sin efectos secundarios y podría causar una reducción de la fertilidad. La investigación actual se encuentra en medio de la identificación de antígenos de esperma, que después de la inmunización de hombres y mujeres deben prevenir la concepción.

Pérdida recurrente del embarazo:

Existen varios motivos para los abortos espontáneos, entre los que se incluyen la anomalía anatómica, la anomalía cromosómica, la infección, los niveles bajos de progesterona y los mecanismos inmunitarios. Algunas mujeres pueden tener múltiples razones para el aborto involuntario.

Se cree que los anticuerpos anti fosfolípidos (autoinmunes), los anticuerpos antitiroideos (autoinmunes), los anticuerpos antinucleares (autoinmunes), las células asesinas naturales (autoinmunes) y la falta de anticuerpos bloqueadores (aloinmunes) están involucrados en los mecanismos inmunológicos del aborto involuntario.

Se cree que los anticuerpos anti fosfolípidos interactúan con las moléculas de adhesión trombogénicas en el endotelio, lo que conduce a la trombosis y al infarto placentario, lo que resulta en insuficiencia placentaria y pérdida del embarazo. Los anticuerpos antifosfolípidos aumentan la morbilidad y mortalidad fetal. En pacientes no tratados, la pérdida fetal puede exceder el 90 por ciento en pacientes con APS.

La tasa de aborto espontáneo en mujeres con LES es mucho más alta que la de la población general. La presencia de anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea y los anticuerpos contra la tiroglobulina aumentan notablemente en las mujeres que experimentan una falla reproductiva, especialmente en el primer trimestre del embarazo. Sin embargo, no se conoce el papel fisiopatológico de estos autoanticuerpos, si los hay, en el aborto espontáneo.

Se cree que una clase especial de células NK (CD3-, CD16-, CD56 +) en la placenta regula a la baja las respuestas inmunitarias maternas a nivel local en la interfaz materna / placentaria; Y en consecuencia ayuda en el embarazo normal. Se cree que otra clase de células NK (CD3-, CD16 + y CD56 +) son citotóxicas para los trofoblastos placentarios. Se cree que las mujeres con células CD3-, CD16-I-, CD56 + NK en exceso del 20 por ciento corren riesgo de aborto espontáneo. Las mujeres con un aumento de CD3-, CD16 +, CD56 + NK células se benefician de la terapia con IgIV.

HLA-DP, HLA-DQ y HLA-DR son los antígenos de clase II del MHC presentes en la superficie de las células, especialmente los leucocitos. Cada molécula de HLA está compuesta de una cadena 3 y una cadena P. Se informa que cuando la madre y el feto comparten los mismos fenotipos DQβ y / o DQβ, las posibilidades de aborto espontáneo son mayores.

Alrededor del 50 por ciento de las mujeres tienen una evaluación normal y no se pudo determinar la causa de la pérdida recurrente de embarazo. Se sugiere que la pérdida de embarazo puede estar relacionada con la homocigocidad de HLA entre la pareja. Si la pareja masculina tiene un antígeno HLA diferente al de la pareja femenina, la mujer produce anticuerpos contra los antígenos HLA de la pareja masculina.

Estos anticuerpos maternos anti-HLA se denominan 'anticuerpos bloqueadores'. Se especula que los anticuerpos bloqueadores actúan como inmunosupresores y son necesarios para un embarazo normal. (Sin embargo, no se han realizado estudios para indicar que los anticuerpos bloqueadores son críticos para un embarazo exitoso). Según este concepto, si las parejas masculinas y femeninas tienen antígenos HLA similares (es decir, antígenos HLA homocigotos), los anticuerpos bloqueadores no son producidos por Mujer y, en consecuencia, puede haber pérdida recurrente del embarazo.

Sobre la base de este concepto, los glóbulos blancos paternos se transfunden a las mujeres, por lo que aumentan las posibilidades de desarrollo de anticuerpos bloqueadores contra los antígenos HLA, que no son compartidos por las parejas. Este concepto se basa en la observación de que los trasplantes renales parecen durar más y son menos propensos al rechazo si el paciente recibe una transfusión de WBC del donante propuesto antes del trasplante renal.

Sin embargo, el metanálisis de cuatro ensayos aleatorios apropiadamente controlados encontró que la tasa de éxito de la transfusión de glóbulos blancos paternos fue del 48 por ciento, mientras que el 60 por ciento de los controles no tratados lograron el embarazo. Por lo tanto, la transfusión de glóbulos blancos paterna puede ser beneficiosa para algunas mujeres con pérdida recurrente de embarazo; pero las pruebas de laboratorio actuales no pueden identificar qué mujer se beneficiará de la transfusión de glóbulos blancos paterna. También se debe tener en cuenta las graves complicaciones asociadas con la transfusión de glóbulos blancos paternos, como las reacciones de injerto contra huésped y las isoinmunizaciones de grupos sanguíneos maternos.

La terapia con corticosteroides puede causar complicaciones graves, como necrosis avascular del fémur. Se necesitan ensayos aleatorizados controlados a gran escala para apoyar el uso de corticosteroides en pacientes con anticuerpos anti-espermatozoides.

La suplementación con progesterona para mejorar el resultado del embarazo:

Ahora se sugiere que para un embarazo normal, el sistema inmunitario materno debería inducir una respuesta inmune T H 2 en la interfase materno fetal. (La respuesta inmunitaria T H 2 puede ser menos dañina para el trofoblasto, mientras que una respuesta inmunitaria T H 1 puede dañar el trofoblasto).

La progesterona se usa empíricamente para mejorar el embarazo en mujeres con pérdida recurrente de embarazo, aunque no se conoce el mecanismo de acción de la progesterona para mejorar el embarazo. Recientemente, se ha demostrado que la progesterona desempeña funciones importantes en la regulación de la producción de citoquinas. La progesterona inhibe la respuesta de tipo T H 1 y mejora la respuesta de T H 2 de las células de efecto inmune obtenidas de animales no gestantes.

Por lo tanto, el suplemento de progesterona para mujeres con pérdida de embarazo recurrente inexplicable puede mejorar la respuesta T H 1 en la interfaz materno-fetal y prevenir la pérdida de embarazo. Sin embargo, no hay métodos para identificar a la mujer que podría beneficiarse de la terapia de suplementos de progesterona.