Diferentes investigaciones clínicas y tratamientos para enfermedades de inmunodeficiencia sospechada
¡Diferentes investigaciones clínicas y tratamientos para enfermedades de inmunodeficiencia sospechadas!
Disminuir el número de linfocitos (linfopenia) en los bebés pequeños justifica una investigación inmediata para la inmunodeficiencia.
Los recién nacidos normales y los bebés pequeños tienen mayores recuentos de linfocitos que los niños mayores y los adultos. Sin embargo, la cantidad normal o mayor de linfocitos en bebés y niños pequeños no excluye la posibilidad de enfermedades de inmunodeficiencia primaria porque la reacción de injerto contra huésped (GVH) puede no ser obvia en todos los pacientes.
A. La evaluación de un paciente con sospecha de inmunodeficiencia comienza con las siguientes investigaciones:
yo. Hemoglobina, hemoglobina celular media (MCH), concentración media de hemoglobina celular (MCHC)
ii. Número de glóbulos rojos. Hematocrito (HCT), volumen celular medio (VMC), recuento de reticulocitos.
iii. Número total de glóbulos blancos. Recuento total de linfocitos: la mayoría de los pacientes con SCID con hipoplasia tímica tienen niveles persistentemente bajos de recuento de linfocitos. Sin embargo, un recuento de linfocitos normal no excluye SCID. Además, la linfopenia puede ser secundaria a infecciones virales, desnutrición, pérdida de células, trastornos autoinmunes y mielopatías.
iv. Recuento diferencial de leucocitos (neutrófilos, linfocitos, eosinófilos, basófilos y porcentajes de monocitos)
v. Recuento absoluto de neutrófilos, basófilos, eosinófilos, monocitos y linfocitos.
vi. Tasa de sedimentación eritrocítica (ESR)
vii Recuento de plaquetas
viii. Niveles séricos de sodio, potasio, calcio, cloruro y glucosa.
ix Estudio de frotis de sangre periférica
La evaluación adicional de la competencia inmunológica se puede realizar mediante las siguientes investigaciones.
B. Inmunoglobulinas y anticuerpos:
Niveles séricos de inmunoglobulinas:
Los niveles séricos de IgG, IgM, IgA, IgE e IgD se miden cuantitativamente mediante el uso de inmunodifusión radial, inmunoturbidometría automatizada, radioinmunoensayo o técnicas ELISA. Las concentraciones séricas de inmunoglobulina varían con la edad y el medio ambiente. Por lo tanto, se deben utilizar normas regionales y étnicas apropiadas relacionadas con la edad y el sexo.
Las concentraciones de inmunoglobulinas no pueden utilizarse como el único criterio para el diagnóstico de inmunodeficiencia primaria. Los niveles bajos de inmunoglobulinas también pueden deberse a una disminución en la síntesis o debido a la pérdida de inmunoglobulinas. Se puede obtener una indicación indirecta de pérdida midiendo la albúmina sérica, que generalmente se pierde concomitantemente (por ejemplo, a través de tractos gastrointestinales o renales).
Los valores normales para las subclases de inmunoglobulina están disponibles. Pero los rangos en niños normales son muy amplios y están influenciados por variaciones genéticas y geográficas.
La inmunoelectroforesis y la inmunofijación son útiles en la detección de componentes M
Anticuerpos naturales contra los antígenos de los grupos sanguíneos A y B:
Los anticuerpos naturales contra los antígenos de los grupos sanguíneos A y B se investigan a veces como una medida de la capacidad del paciente para producir anticuerpos IgM para los antígenos de carbohidratos.
Producción específica de anticuerpos después de la inmunización:
Los rangos normales de anticuerpos IgG en niños después de las inmunizaciones están disponibles. Pero se requiere una cuidadosa interpretación.
Las vacunas vivas (como la vacuna oral contra la polio, BCG, sarampión, rubéola y paperas) nunca deben administrarse cuando se sospecha inmunodeficiencia primaria. Las vacunas vivas no deben administrarse también a otros miembros de la familia.
yo. Niño no vacunado:
a. Las vacunas conjugadas contra la difteria / tétanos (DT) o Hib (Haemophilus influenzae tipo b) se pueden administrar en las dosis recomendadas para el paciente. La sangre se extrae 3 semanas después de la última inmunización y los anticuerpos IgG contra los antígenos inyectados se miden mediante la técnica ELISA.
Se puede realizar una prueba de Schick para los anticuerpos contra la difteria.
segundo. También se pueden usar tres dosis de vacuna de poliomielitis muerta (1, 0 ml por vía intramuscular a intervalos de 2 semanas). Dos semanas después de la última inyección, se analiza la sangre en busca de anticuerpos específicos mediante el método de neutralización del virus.
ii. Niño ya inmunizado con DPT o DT o vacuna conjugada contra Hib:
a. Se miden los anticuerpos IgG séricos contra la difteria, el tétanos, la pertusis y Haemophilus influenzae tipo b. Si los títulos de anticuerpos son bajos, se administra una inyección de refuerzo y luego se miden los niveles de anticuerpos.
La prueba de Schick también se puede realizar para detectar anticuerpos contra la difteria.
Inmunizaciones activas adicionales que pueden ser utilizadas:
yo. Respuestas de anticuerpos IgG a antígenos puramente carbohidratos:
Polisacárido de neumococo / polisacárido de meningococo / Haemophilus influenzae tipo b (libre de proteínas portadoras) / antígenos de la tifoidea VI pueden inyectarse y los anticuerpos IgG del suero contra los antígenos inyectados se miden de las muestras de sangre tomadas 3 semanas después de la inyección. (Estos polisacáridos y otros antígenos de polisacáridos puros no son útiles en bebés menores de 2 años. Además, la interpretación de los resultados en niños menores de 5 años es difícil porque la edad en que se desarrolla la respuesta varía entre 2 y 4 años).
ii. Vacuna contra la hepatitis A
iii. La vacuna contra la hepatitis B no es un antígeno confiable para probar la inmunocompetencia. Debido a que existe una alta frecuencia de no respondedores en la población, particularmente en pacientes mayores de 40 años.
Número de linfocitos C.
La citometría de flujo que utiliza anticuerpos monoclonales CD19 y CD20 marcados con fluorescencia se usa para contar el número de células B. Se puede usar un método inmunocitológico para contar el porcentaje de células B en la película de sangre total.
Las células Pre-B en el aspirado de médula ósea se identifican con anticuerpos purificados marcados con flurocromos para detectar cadenas pesadas µ citoplásmicas en células C019 + .
D. Número de linfocitos T:
El citómetro de flujo que usa anticuerpos monoclonales marcados con fluorescencia para CD3 se usa para contar el número total de células T. Los anticuerpos monoclonales CD4 y CDS marcados por fluorescencia se usan para enumerar las células T auxiliares y las células T citotóxicas, respectivamente.
En la sospecha de inmunodeficiencia hiper IgM, las células T primero se activan con PMA e inomicina y luego se analizan para determinar la expresión del ligando CD40 (CD40L) en su superficie.
Estimulación in vitro de linfocitos:
Los linfocitos se pueden activar in vitro mediante los siguientes agentes:
yo. Mitogens:
Fitohemaglutinina (PHA), mitógeno Pokeweed (PWM), Concanavalina (Con A).
ii. Antigenos
PPD, Candida, estreptoquinasa, toxoide tetánico y toxoide diftérico.
iii. Células alogénicas.
iv. Anticuerpos contra las moléculas de la superficie de las células T involucradas en la transducción de señales, como CDS, CD2, CD28 y CD43.
Después de la activación, los linfocitos activados se pueden detectar mediante los siguientes métodos:
1. Detección de expresión de maricers de activación:
Las células T activadas expresan CD69, receptor de IL-2 a (CD25), receptor de transferrina (CD71) y moléculas de MHC de clase II (las células T en reposo no expresan o expresan solo algunas moléculas de MHC de clase II). 1-2 días después de la estimulación de las células T con un mitógeno (como el PHA), las células se examinan mediante un citómetro de flujo usando anticuerpos monoclonales marcados con fluorescencia contra CD25, CD71 o moléculas MHC de clase II.
2. Detección de respuesta biastogénica en células T activadas:
Las células mononucleares se estimulan con un mitógeno y luego se agrega al cultivo timidina marcada con 3H o 14C. 16-24 horas más tarde, las células se precipitan y la cantidad de material radio nucleotídico incorporado en las células se cuenta en el contador de centelleo líquido. El recuento de radio nucleótidos se utiliza como una medida de la activación de las células T.
3. Reacción mixta de linfocitos (MLC).
4. Cuantificación de IL-2 secretada por células T activadas:
Las células mononucleares de sangre periférica se estimulan con un mitógeno en un sistema de cultivo celular in vitro. Luego se recoge el sobrenadante y se cuantifica la cantidad de IL-2 en el sobrenadante utilizando el método ELISA o la captación de 3 H-timidina por líneas de células T cultivadas dependientes de IL-2 de ratón (por ejemplo, CTLL2).
F. Pruebas cutáneas:
Las paperas, el tricofton, el derivado proteico purificado (PPD), la Candida, el toxoide tetánico y el toxoide diftérico son los antígenos generalmente utilizados para provocar una reacción de hipersensibilidad de tipo retardado (DTH) en la piel. Para evaluar la respuesta de CMI defectuosa, se deben probar varios antígenos. Se inyectan intradérmicamente 0, 1 ml de cada antígeno y se mide el diámetro máximo de induración 48-72 horas después de la inyección.
Una respuesta positiva de DTH es informativa. Además, la respuesta al DTH está influenciada por la edad, la terapia con esteroides, la enfermedad grave y las inmunizaciones recientes. Pero las respuestas negativas de DTH son difíciles de interpretar (especialmente en bebés y niños pequeños) porque pueden no haber estado previamente expuestas (es decir, sensibilizadas) a los antígenos analizados.
G. Células NK:
Los anticuerpos monoclonales marcados por fluorescencia contra CD16, CD56 y CD57 se usan en un citómetro de flujo para contar el número de células NK. La actividad funcional de las células NK se puede evaluar mediante un ensayo de citotoxicidad frente a líneas celulares como K562.
H. Complemento hemolítico total:
Complemento hemolítico total y componentes del complemento individual de las vías del complemento clásico y alternativo.
I. Funciones fagocíticas:
yo. Prueba de reducción de tinte de tetrazolio azul nitro
ii. Medición de la formación de radicales O 2 después de la estimulación de las células sanguíneas utilizando PMA o dicloro-flúor.
iii. Cuantificación de la capacidad de los fagocitos para ingerir y matar estafilococos o paracolobacilos.
iv. La integridad de la respuesta inflamatoria se puede probar mediante la técnica de ventana de piel de Rebuk.
v. Medición de la quimiotaxis, las quimiocinas y la capacidad para producir y liberar citocinas inflamatorias seleccionadas.
vi. Evaluación de la expresión de moléculas de adhesión (por ejemplo, CD18).
J. Aspiración de médula ósea o biopsia de médula ósea:
La aspiración de médula ósea se utiliza para la identificación de células plasmáticas y células pre-B. La biopsia o aspiración de médula ósea también se utiliza para excluir otras enfermedades, así como para diagnosticar infecciones oscuras.
K. Biopsia de ganglio linfático:
La biopsia de ganglios linfáticos no es necesaria para el diagnóstico de la mayoría de las enfermedades de inmunodeficiencia. Sin embargo, puede ser útil. Los ganglios linfáticos que se agrandan rápidamente deben realizarse una biopsia para detectar infecciones, tumores malignos o hiperplasia folicular. Pero la biopsia de ganglios linfáticos es potencialmente peligrosa en pacientes con SCID porque se curan lentamente y pueden actuar como un portal de entrada de microbios en el paciente.
Biopsia rectal e intestinal:
En pacientes con inmunodeficiencia variable común y deficiencia selectiva de IgA, pueden ser útiles los exámenes de tejido rectal para células plasmáticas y células linfoides. Las células linfoides se encuentran en biopsias rectales e intestinales en bebés normales de más de 15 a 20 días. La biopsia yeyunal puede mostrar atrofia vellosa y puede mostrar infecciones por Giardia lamblia y Cryptosporidium.
M. Biopsia de piel:
La biopsia de piel es útil para establecer un diagnóstico de la reacción de GVH en pacientes con inmunodeficiencia después de la transfusión de sangre, trasplante de médula ósea, trasplante de tejido fetal. La biopsia de piel también es útil para determinar la reacción de GVH debido a la transferencia de linfocitos en el útero de la madre al feto durante el embarazo.
Biopsia de timo N.
La biopsia de timo se realiza solo cuando se sospecha un timoma.
Quimerismo (Ocurrencia en un individuo de dos líneas celulares genéticamente diferentes):
Cuando una persona recibe células (como los glóbulos blancos) de otro individuo genéticamente diferente, el receptor tiene dos tipos de células genéticamente diferentes (un tipo de célula del propio receptor y el otro del donante) y se lo denomina quimerismo. Durante el embarazo, los linfocitos maternos pueden entrar en la circulación fetal y, por lo tanto, se dice que el quimerismo es quimerismo congénito.
Por transfusión de sangre / trasplante de médula ósea / trasplante de tejido fetal, las células de otro individuo genéticamente diferente se introducen en el paciente y se dice que el quimerismo es quimerismo adquirido. La presencia y el origen de las células quiméricas linfoides se pueden determinar mediante cariotipo / tipificación de HL A y tipificación de otros antígenos y análisis de marcadores altamente polimórficos.
O. Investigaciones Especiales:
yo. Los niveles de enzimas adenosina desaminasa (ADA) y purina nucleósido fosfatasa (PNP) deben determinarse en todos los pacientes que se sospecha que tienen deficiencias de SCID y de células T.
ii. El nivel de alfa fetoproteína en suero puede ser útil para separar a los pacientes con ataxia-telangiectasia de los pacientes con otros trastornos neurológicos. El nivel de alfa-fetoproteína en suero aumenta (40-2000 mg / L) en al menos el 95 por ciento de los pacientes con ataxia-telangiectasia.
iii. Las células mononucleares de sangre de pacientes con SCID deben examinarse para detectar la presencia de moléculas MHC de clase II (para descartar la posibilidad de deficiencia de MHC de clase II).
iv. El análisis citogénico es útil en el diagnóstico de ataxia-telangiectasia y otro síndrome de rotura cromosómica.
v. Los estudios citogenéticos moleculares son útiles para el diagnóstico del síndrome de DiGeorge e informativos en otras afecciones.
vi. Análisis del gen a nivel molecular, así como la demostración de los productos genéticos.
P. Aislamiento e identificación de los agentes infecciosos:
En pacientes con inmunodeficiencia, el diagnóstico de infecciones virales por determinación de anticuerpos tiene poco o ningún valor porque su producción de anticuerpos es defectuosa. Por lo tanto, el aislamiento y la identificación del virus es esencial. Se requiere aislamiento viral directo mediante métodos de cultivo viral o método de PCR para identificar el genoma del virus. Los cultivos de LCR son esenciales en casos donde se sospecha una infección del sistema nervioso central. El lavado bronquial puede ser útil en el diagnóstico de Pnumocystis carinii y otros patógenos respiratorios. La infección por el VIH se debe descartar mediante Western blot y pruebas de PCR para el VIH.
Q. Diagnóstico prenatal (es decir, diagnóstico antes del nacimiento de un niño):
El diagnóstico prenatal se puede realizar a partir de una muestra de sangre fetal, células de amnios y biopsia de vellosidades coriónicas.
yo. La ausencia de células T o B en la sangre del cordón umbilical del feto se puede usar para el diagnóstico prenatal de SCID y agammaglobulinemia ligada al X, respectivamente. Siempre que sea posible, el diagnóstico prenatal debe ir acompañado de pruebas moleculares.
ii. La ausencia de componentes de la membrana celular como las moléculas MHC de clase II y CD18 en las células de sangre fetal puede identificar la deficiencia de MHC de clase II y la deficiencia de adhesión de leucocitos tipo 1, respectivamente.
iii. La deficiencia de ADA y la deficiencia de PNP en el feto se pueden diagnosticar a partir de vellosidades coriónicas o muestras de sangre fetal.
R. Detección de portadores genéticos:
Los avances recientes en el mapeo preciso de las diversas enfermedades de inmunodeficiencia y la disponibilidad de marcadores altamente polimórficos ayudan en la detección de portadores y el diagnóstico prenatal.
yo. Cuando la ubicación del gen ha sido razonablemente identificada, los marcadores polimórficos pueden, identificar portadores con certeza razonable, en familias informativas.
ii. Si se identifica una deficiencia específica de enzima o componente del complemento, los portadores heterogéneos en la familia pueden determinarse a partir del nivel reducido de la enzima o el componente del complemento en particular en cuestión.
